Fallverlauf · Bearbeiten: Unterschied zwischen den Versionen

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|Beschreibung=Der Inhalt des Verlaufseintrags kann an eine Email übergeben werden, sofern bei dem [[Patient bearbeiten...|Patient]] eine Email-Adresse hinterlegt ist, wird diese als Empfänger eingetragen, der Betreff wird in den Betreff der Email übernommen und die Erläuterung in den Text der Email.
 
|Beschreibung=Der Inhalt des Verlaufseintrags kann an eine Email übergeben werden, sofern bei dem [[Patient bearbeiten...|Patient]] eine Email-Adresse hinterlegt ist, wird diese als Empfänger eingetragen, der Betreff wird in den Betreff der Email übernommen und die Erläuterung in den Text der Email.
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|Menupunkt=KIM erstellen
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|Bezeichnung=KIM erstellen
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|Beschreibung=Der Inhalt des Verlaufseintrags kann an eine KIM übergeben werden, sofern bei dem dokumtierenden [[Arzt/Personal Edit|Arzt]] eine KIM-Adresse hinterlegt ist, wird diese als Empfänger eingetragen, der Betreff wird in den Betreff der KIM übernommen und die Erläuterung in den Text der KIM.
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|Menupunkt=Eintrag signieren
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|Bezeichnung=Signieren
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|Beschreibung=Der Inhalt des Verlaufseintrags kann über die TI digital signiert werden mit der SMC-B oder einem HBA, ein signierter Eintrag kann nicht mehr verändert werden. Es kann eine Kopie des Eintrags erstellt werden und die Modifikationen können in der Kopie vorgenommen werden.
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|Menupunkt=Signatur prüfen
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|Bezeichnung=Signatur prüfen
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|Beschreibung=Die digitale Signatur kann überprüft werden, diese Funktion steht nur bei signierten Verlaufseinträgen zur Verfügung.
 
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Aktuelle Version vom 9. Juli 2026, 14:08 Uhr

Menübeschreibung
Menüpunkt Icon Short-Cut Bezeichnung Beschreibung
Daten - Speichern und verlassen ImageList1-089.gif Strg+Alt+S Speichern und verlassen. Speichern der aktuellen Eingaben und verlassen des Formulars.
Daten - Speichern Druckvorschau_Btn_02.gif Strg+S Speichern Speichern der aktuellen Eingaben.
Daten - Fenster Schließen ESC Schließen Schließen des akutellen Formulars.
Bearbeiten - Ausschneiden ImageList1-029.gif Strg+X Ausschneiden Ausschneiden des markierten Wertes im aktuellen Bearbeitungsfeld und übernehmen in die Zwischenablage.
Bearbeiten - Kopieren ImageList1-146.gif Strg+C Kopieren Kopieren/übernehmen des markierten Wertes im aktuellen Bearbeitungsfeld in die Zwischenablage.
Bearbeiten - Einfügen ImageList1-148.gif Strg+V Einfügen Einfügen/übernehmen des Inhalts der Zwischenablage in den markierten Bereich im aktuellen Bearbeitungsfeld.
Druck
100%
 Strg+D Druck Einzeltermin Druckausgabe für einen einzelnen Termin.


Eintrag duplizieren
100%
 Eintrag duplizieren Ein Eintrag kann dupliziert (fortgeschrieben) werden, der Termin kann in die Zukunft beliebig oft fortgeschrieben werden.


Email erstellen
100%
 Email erstellen Der Inhalt des Verlaufseintrags kann an eine Email übergeben werden, sofern bei dem Patient eine Email-Adresse hinterlegt ist, wird diese als Empfänger eingetragen, der Betreff wird in den Betreff der Email übernommen und die Erläuterung in den Text der Email.


KIM erstellen
100%
 KIM erstellen Der Inhalt des Verlaufseintrags kann an eine KIM übergeben werden, sofern bei dem dokumtierenden Arzt eine KIM-Adresse hinterlegt ist, wird diese als Empfänger eingetragen, der Betreff wird in den Betreff der KIM übernommen und die Erläuterung in den Text der KIM.


Eintrag signieren
100%
 Signieren Der Inhalt des Verlaufseintrags kann über die TI digital signiert werden mit der SMC-B oder einem HBA, ein signierter Eintrag kann nicht mehr verändert werden. Es kann eine Kopie des Eintrags erstellt werden und die Modifikationen können in der Kopie vorgenommen werden.


Signatur prüfen
100%
 Signatur prüfen Die digitale Signatur kann überprüft werden, diese Funktion steht nur bei signierten Verlaufseinträgen zur Verfügung.
Aus der med. Verlaufsdokumentation kann neben der Dokumentation der med. Behandlung, für weitere Bearbeitungsvarianten genutzt werden:
  • Automatische Ermittlung von OPS-Codes zur PsychPV
  • Abrechnung von Leistungen zur PIA
  • Abrechnung von Sachleistungen
  • Abrechnung von Ergotherapie Leistungen
  • Terminplanung
OP-Planung
Physiotherapie Planung
Planung von PIA-Terminen
Fahrdienst
  • Automatisches Anlegen von Behandlungsfällen

Die Verlaufseinträge die z.B. über die Verlaufszuweisung, die Therapieplanung, die Planungsübersicht oder die Behandlungsgruppen erstellt wurden, können individuell nachbearbeitet werden. Selbstverständlich können auch Einträge im Verlauf manuell erstellt werden.

Über die Erfassung des Arztes, der Ärztin, des Psychologen, der Psychologin, des Therapeuten, der Therapeutin oder der Pflegekraft, wird durch die in den Stammdaten der Person vereinbarte Berufsgruppe im Feld „Personalzuordnung PsychPV“ die Beziehung zur OPS hergestellt. Unter dem Schlagwort wird die Zuordnung zu einer Therapie bzw. einer Therapiegruppe vorgenommen. Das Datum an dem die Therapie durchgeführt wurde.


Für die Ermittlung der Therapieeinheiten stehen zwei Optionen zur Verfügung.

  1. Sofern in dem Feld „TherapieEin.“ eine Eingabe vorgenommen wird, wird der manuell erfasste Wert bei der Ermittlung der/des OPS-Codes herangezogen.
  2. Wird keine Eingabe im Feld „TherapieEin“ vorgenommen, werden die Zeiten zum Beginn und zum Ende der Therapie herangezogen und die zu berücksichtigenden Therapieeinheiten für die durchgeführte Therapie zu berücksichtigen.
  3. Einträge in der Verlaufsdaten ohne Angabe von Therapieeinheiten und des Behandlungszeitraums fließen nicht in die Ermittlung von OPS-Codes ein.

Die Gewichtung wird zur Zeit im Rahmen der Therapiedokumentation noch nicht herangezogen. In dem Eingabefeld Betreff kann eine kurze Information zur Therapie erfasst werden, diese Information wird in den bereits kurz aufgeführten Grids zum Verlauf angezeigt. Die Tätigkeit extern ermöglicht eine ausführliche Dokumentation zur Therapie.


Dokumentierender Arzt/Personal

Bei dem Zugriff auf die Stammdaten zum Arzt/Personal werden in der med. Verlaufsdokumentation nur die Ärzte/Personal in der Bildschirmliste/Grid aufgeführt die:
In der Verlaufszuweisung werden alle Ärzte selektiert die in den Arztstammdaten als
- Behandelnder Arzt
oder
- Belegarzt
oder
- Therapeut
Markiert sind
Oder in der
- Personalzuordnung PsychPV
einen Eintrag aufweisen.
Zusätzlich wird auf das Datum geprüft, sofern ein Datum eingetragen ist.
Das Datum muß im Zeitraum der in den Arztstammdaten in den Feldern „Datum von:“ „Datum bis:“ liegen.
Sofern in den Arztstammdaten kein „Datum von:“ eingetragen ist wird der 30.11.1899 gesetzt.
Sofern in den Arztstammdatenkein „Datum bis:“ eingetragen ist wird der 31.12.9999 eingesetzt.
Sofern kein Datensatz gefunden wird, werden alle Datensätze angezeigt.

Über eine manuelle Angabe können alle im System hinterlegten Arzt/Personal-Daten zugeordnet werden, um ggf. wichtige Verlaufsdaten von externen Stellen z.B. einweisenden Ärzten oder konsiliarisch erbrachte Leistungen zu integrieren.


Nachträgliche Modifikationen

Zur Nachvollziehbarkeit der in Verlaufsdokumentation, werden alle Änderungen die nach der Ersterfassung vorgenommen werden in der Erläuterung dokumentiert.

Wird ein bestehender Verlaufseintrag zur Bearbeitung geöffnet werden die im Feld Erläuterung bereits vorgenommenen Eintragungen im Anzeigebereich, der hellblau eingefärbt ist, dargestellt. In diesem hellblau eingefärbten Anzeigebereich können keine Eingaben vorgenommen werden. Zusätzliche Erläuterungen werden in dem darüber liegenden Eingabebereich vorgenommen. Wird der Eintrag gespeichert, werden die neu erfassten Angaben auf dem Eingabebereich der Erläuterung, mit einem Hinweis auf Datum und Uhrzeit in den Anzeigebereich übernommen.

Für alle Daten aus dem strukturierten Eingabebereich nachträglich modifiziert werden, wird in der Erläuterung ebenfalls ein Eintrag vorgenommen, in dem neben dem neuen Wert auch der ursprüngliche Wert dokumentiert wird.

Feld Bemerkung
Behandlungsgruppe Auswahlfeld zur Zuordnung des med. Verlaufseintrags/Termins zu einer Behandlungsgruppe.
Behandlungsraum Infofeld zur Zuordnung des med. Verlaufseintrags/Termins zu einem Behandlungsraum.

Ist im Behandlungsraum eine Anzahl von Behandlungsplätzen vereinbart, und wird die Anzahl der Behandlungsplätze durch weitere Termine zum gleichen Zeitpunkt bereits vollständig belegt, erfolgt beim Speichern des Termins ein Hinweis.

Storniert am: Sofern ein med. Verlaufseintrag/Termin storniert wurde, die Anzeige des Datums an dem der med. Verlaufseintrag/Termin storniert wurde.
Dokumentierender Arzt Auswahlfeld zur Zuordnung des med. Verlaufseintrags/Termins zu einer dokumentierenden Arzt/Psychologen/Behandler.
Schlagwort Eingabefeld zur Zuordnung des med. Verlaufseintrags/Termins zu einem Schlagwort.

Die ggf. in dem Schlagwort vereinbarte Gewichtung wird dem Termin zugewiesen, sofern noch keine manuelle Eingabe vorgenommen wurde.
Sofern bereits ein Datum erfasst wurde, werden ausschließlich Schlagworte in der Übersicht aufgeführt, deren Version zu dem Datum gültig ist.

Therapie Ein. Sofern manuell eine Eingabe vorgenommen wird, wird der manuell erfasste Wert bei der Ermittlung der/des OPS-Codes herangezogen. Es erfolgt keine Berechnung der Therapieeinheiten anhand der Dauer des med. Verlaufseintrags/Termins und der Anzahl der Gruppenteilnehmer.
Datum Eingabe des Datums an dem der med. Verlaufseintrags/Termin stattfindet.
Zeit von Zeitpunkt an dem der med. Verlaufseintrag/Termin beginnt.

Termine ohne die Angabe eines Beginn-Zeitpunkts werden in der Terminübersicht auf den Tagesbeginn gesetzt.

bis Zeitpunkt an dem der med. Verlaufseintrag/Termin endet.

Termine ohne die Angabe eines Ende-Zeitpunkts werden in der Terminübersicht auf das Tagesende gesetzt.

Gewichtung Eingabe der Gewichtung des Termins in Prozent.

Über die Gewichtung des Termins, wird eine Prüfung zur prozentualen Auslastung des Dokumentierender Arztes durchgeführt. Wird ein Termin einem Arzt zugeordnet, der mit weiteren, zeitlich ganz oder teilweise übereinliegenden Terminen eine prozentuale Auslastung von mehr als 100% ergibt erfolgt beim Speichern des Termins ein entsprechender Hinweis.
Die ggf. in dem Schlagwort vereinbarte Gewichtung kann manuell überschrieben werden.

Betreff Betreff zur Angabe des Termins.

Der Betreff dient zur kurzen Beschreibung des Termins der u.a. aus Bildschirm- und Drucklisten ausgegeben wird.
Bei der Eingabe wird nachgesehen ob in den letzten 30 Tagen oder den nächsten 10 Tagen, zu dem dokumentierenden Arzt, sofern ein Arzt eingetragen ist, zu dem Patienten, sofern ein Patient eingetragen ist, zu dem Schlagwort, sofern ein Schlagwort eingetragen ist, zu dem Behandlungsraum, sofern ein Behandlungsraum eingetragen ist, Einträge in der med. Verlaufsdokumentation vorliegt der mit den gleichen beiden Anfangszeichen im Betreff beginnt. Sofern entsprechende Einträge vorliegen werden diese unter dem Eingabefeld dargestellt und können übernommen werden.
Über die Funktionstaste F4 kann die Auswahl der Textbausteine abgerufen werden, und der Inhalt des Textbausteins ohne Formatierung in den Betreff übernommen werden.

Familie Auswahlfeld: zur Angabe ob bei dem Termin neben dem Patienten auch Familienmitglieder anwesend sind.
Zusatz Zusatz zur Angabe des Termins.

Der Zusatz dient zur zusätzlichen kurzen Beschreibung des Termins der u.a. aus Bildschirm- und Drucklisten ausgegeben wird.
Bei der Eingabe wird nachgesehen ob in den letzten 30 Tagen oder den nächsten 10 Tagen, zu dem dokumentierenden Arzt, sofern ein Arzt eingetragen ist, zu dem Patienten, sofern ein Patient eingetragen ist, zu dem Schlagwort, sofern ein Schlagwort eingetragen ist, zu dem Behandlungsraum, sofern ein Behandlungsraum eingetragen ist, Einträge in der med. Verlaufsdokumentation vorliegt der mit den gleichen beiden Anfangszeichen im Zusatz beginnt. Sofern entsprechende Einträge vorliegen werden diese unter dem Eingabefeld dargestellt und können übernommen werden.
Über die Funktionstaste F4 kann die Auswahl der Textbausteine abgerufen werden, und der Inhalt des Textbausteins ohne Formatierung in den Zusatz übernommen werden.

Diagnose Lokalisation Infofeld zur Angabe der Lokalisation der Behandlung zu dem Termin.
Erläuterung RTF-Frame zur Hinterlegung einer ausführlichen Erläuterung zum Termin.
PIA Zusatzcodes - Die Angaben zu den "PIA-Zusatzcodes" können über die Haustammdaten im Reiter Verlauf über die Angabe im Auswahlfeld Bearbeitung PIA wahlweise ein- oder ausgeblendet werden.

Die Zusatzcodes werden nur ausgelöst sofern als Schlagwort eine PIA-Relevante Leistung eingetragen ist.

81Z Medikamentöse Ein- und Umstellung

Die medikamentöse Ein- und Umstellung wird nur ausgelöst sofern es sich bei dem zugeordneten Behandler um einen Arzt handelt, der in den Arztstammdaten im Feld "Personalzuordnung PsychPV" als Arzt geschlüsselt ist.

82Z Krisenintervention
83Z Psychotherapie

Die Psychotherapie wird nur ausgelöst sofern es sich bei dem zugeordneten Behandler um einen Arzt handelt, der in den Arztstammdaten im Feld "Personalzuordnung PsychPV" als Arzt oder Psychologe geschlüsselt ist.

86Z aufsuchende Behandlung ohne Fahrzeit
91Z Behandlungsbeginn mit Überweisung

Der Behandlungsbeginn mit Überweisung wird nur dokumentiert wenn die Leistung zum Aufnahmedatum im Fall-Aufenthalt vereinbart wurde.

92Z Anschlussbehandlung nach stat. Behandlung

Die Anschlussbehandlung nach stat. Behandlung wird nur dokumentiert wenn die Leistung zum Aufnahmedatum im Fall-Aufenthalt vereinbart wurde.

93Z Übergang in die vertragsärztliche Versorgung

Der Übergang in die vertragsärztliche Versorgung wird nur dokumentiert wenn die Leistung zum Entlassungsdatum im Fall-Aufenthalt vereinbart wurde.

Spesen - Die Angaben zu den "Spesen" können über die Haustammdaten im Reiter Verlauf über die Angabe im Auswahlfeld Bearbeitung Spesen wahlweise ein- oder ausgeblendet werden.
Ort Der Ort kann angegeben werden sofern der Termin nicht in der Klinik stattfindet.
Kilometer Die Entfernung in Kilometern kann angegeben werden sofern der Termin nicht in der Klinik stattfindet.
Spesen Die Spesen in €uro können angegeben werden sofern der Termin nicht in der Klinik stattfindet.
Zeit Zeitpunkt an dem innerhalb des in den Feldern "Zeit von bis" zu berücksichtigen ist.

z.B. im Rahmen eines Fahrdienstes den Zeitpunkt an dem der zu befördernde Patient abgeholt werden muß.

Verkehrsmittel Das Verkehrsmittel kann angegeben werden sofern der Termin nicht in der Klinik stattfindet.
Zusatz/Planung - Die Angaben zur "Terminplanung" können über die Haustammdaten im Reiter Verlauf über die Angabe im Auswahlfeld Bearbeitung Zusatz wahlweise ein- oder ausgeblendet werden.
Termin geplant Auswahlfeld zur Angabe ob der med. Verlaufseintrag/Termin geplant wurde. Im Klinik Assistenten können med. Verlaufseintrage/Termine wahlweise geplant oder ausschließlich bei der Durchführung des med. Verlaufseintrags/Termins erfasst oder ggf. auch nacherfasst werden.
  • nein - Der med. Verlaufseintrag/Termin wird zeitlich mit oder nach dem angegebenen Datum und der Uhrzeit erfasst.
  • ja - Der med. Verlaufseintrag/Termin wird zeitlich vor dem angegebenen Datum und der Uhrzeit erfasst.
  • pflicht - Wird ein med. Verlaufseintrag/Termin geplant, und ist die Teilnahme für den Patienten pflichtig kann das gesondert gekennzeichnet werden.
Termin wahrgenommen Auswahlfeld zur Angabe ob der geplante med. Verlaufseintrag/Termin wahrgenommen wurde. Bei Terminen die in der Vergangenheit liegen, kann in der Verlaufsüberischt und in der Terminübersicht eine Farbcodierung zur schnellen Kennzeichnung des Status vorgenommen werden. Die Farbcodierung von wahrgenommenen, abgesagten und verpassten Terminen kann in den Haustammdaten im Reiter Arzt über die Angabe der jeweiligen Farbauswahl zu Wahrgenommen, Abgesagt oder Verpasst festgelegt werden.
  • ja - Der Termin wurde wahrgenommen
  • nein - Der Termin wurde nicht wahrgenommen - unentschuldigt
  • abgesagt - Der geplante Termin wurde vor dem Zeitpunkt des Termins abgesagt.
? Button/Druckknopf mit dem der "Veranlassende Arzt" und die "Kostenträgergruppe" mit dem jeweils aus dem letzten Wert vor dem gerade bearbeiteten Termin gefüllt wird, sofern eine Fall- oder Patientnr. erfasst ist.
  • zu dem Fall (sofern eine Fallnummer erfasst ist)
  • zu dem Patienten (sofern eine Patientennummer erfasst ist)
  • ab dem Datum / Uhrzeit (sofern ein Datum und ggf. eine Uhrzeit erfasst ist)
Veranlassender Arzt Auswahlfeld zur Zuordnung des med. Verlaufseintrags/Termins zu einem veranlassenden/einweisenden Arzt. Der med. Verlaufseintrag/Termin zu einem Patienten, kann einem veranlassenden Arzt/Psychologen/Person zugeordnet werden. Dies kann insbesondere bei der Planung von med. Verlaufseinträgen/Terminen erforderlich sein, sofern zu dem Termin noch keine Behandlung im Klinik Assistenten erfasst ist.
Auftragsdatum Eingabe des Auftragsdatums an dem der Auftrag erteilt wurde. Ist in dem verwendeten Schlagwort eine "Frist in Tagen" hinterlegt kann über die Controlling-Funktion ein Aufstellung aller überfälligen Aufträge abgerufen werden.
Kostenträgergruppe Eingabefeld für die Kostenträgergruppe. Der med. Verlaufseintrag/Termin zu einem Patienten, kann einer Kostenträgergruppe zugeordnet werden. Dies kann insbesondere bei der Planung von med. Verlaufseinträgen/Terminen erforderlich sein, sofern zu dem Termin noch keine Behandlung im Klinik Assistenten erfasst ist und die Abrechnungsart der zu dem Termin gehörigen Leistung von den Kostenträgergruppe unterschiedlich bewertet wird.
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