ICD-Erfassung

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Die ICD-Erfassung finden Sie in der Fall-Bearbeitung unter dem Reiter „Diagnosen / Prozeduren“.

In der Maske ICD-Erfassung wird eine Primärdiagnose erfasst. Dazu kann jeweils eine Sekundärdiagnose und/oder eine Zusatzdiagnose erfasst werden. Bei mehreren Sekundär-/Zusatzdiagnosen müssen mehr Primärdiagnosen erfasst werden. Bei zwei Zusatzdiagnosen benötigt man also die Primärdiagnose zweimal.

Die Diagnoseerfassung gibt Ihnen die Möglichkeit mehrere Diagnosen auf einmal zu erfassen. Dies geschieht alles in der Erfassungsmaske „ICD-Erfassung“. Dazu gibt man die Daten der ersten Diagnosen-Kombination ein. Um die Daten zu übernehmen, gibt es 2 Möglichkeiten:

  1. Bestätigung der Eingabe mit der Return-Taste
  2. Mit der Tabulator-Taste durch die ICD-Felder springen und beim letzten Feld „Zusatzdiagnose – Lokalisation“ mit der Tabulatortaste herausspringen

Bei beiden Möglichkeiten werden die ICD-Daten übernommen, in der Übersicht (unten) angezeigt und die ICD-Daten für weitere Eingaben geleert. Der Eingabe-Cursor wird beim Feld Primärschlüssel positioniert. Die Hauptdaten bleiben für weitere Erfassungen erhalten, können aber angepasst werden. In der Übersicht erscheinen die bereits erfassten Diagnosen. Jede Diagnosen-Kombination in der Übersicht kann bearbeitet werden (markierter Datensatz: „Doppelklick“, „Return-Taste“ oder „Rechte Maustaste/Datensatz bearbeiten“). Bis jetzt sind die Daten nur temporär abgelegt. Sind Sie mit Ihrer Auswahl zufrieden, kann die Auswahl über eine der folgenden Schaltflächen gespeichert werden: „Grüner Haken“, „Diskette“ oder „Autobahn“.

Aufbau der Maske:

Die Maske gliedert sich in 3 Hauptbereiche:

  1. Hauptdaten
  2. ICD-Daten
  3. Übersicht

1. Hauptdaten

Die Hauptdaten können für alle Diagnosen verwendet werden. Das bedeutet, dass die Hauptdaten nur einmal eingestellt werden müssen. Anschließend wird jede Diagnose mit diesen Daten übernommen. Sollte eine Diagnose andere Hauptdaten benötigen, können diese jederzeit geändert werden. Nur gelten dann für alle nachfolgenden Diagnosen ebenfalls die neuen geänderten Hauptdaten.

Die Hauptdaten enthalten


Feld Bedeutung Hinweis
Datum der Erfassung Anzeige des tatsächlichen Erfassungsdatums der Diagnose.
Datum Bezugsdatum der Diagnose.
Status Wertigkeit der Diagnose:
  • interne Dokumentation
  • nicht zur Gruppierung
  • Nebendiagnose
  • Hauptdiag. Abteilung
  • Fall-Hauptdiagnose
 1. und 2. wird nicht an den Kostenträger übermittelt.

3. und 4. wird an den Kostenträger übermittelt.

Kontext Bezug der Diagnose:
  1. Einweisungsdiagnose
  2. Aufnahmediagnose
  3. Entlassungsdiagnose.
 Bei einer Änderung des Kontexts wird das Bezugsdatum der Diagnose überprüft und ggf. automatisch geändert.

Kontext Aufnahme, das Bezugsdatum wird mit dem Aufnahmedatum der Behandlung vorbelegt. Kontext Entlassung – das Bezugsdatum wird mit dem Entlassungsdatum der Behandlung vorbelegt. Sofern noch kein Entlassungsdatum erfasst wurde wird das voraussichtliche Entlassungsdatum verwendet.

Version Version der Diagnose ICD-Version bezogen auf das Aufnahmedatum zum aktuell bearbeiteten Fall.
Arzt Arztnummer des dokumentierenden Arztes (optional). Diese Personalisierung der Diagnose kann u.a. bei einem Nachweis zum Facharzt herangezogen werden.




Status - Wertigkeit der Diagnose

1. interne Dokumentation

  • Eine mit dem Status „interne Dokumentation“ versehene Diagnose wird nicht über Nachrichten (per DTA oder Papier) an die Kostenträger übermittelt. Somit können zur internen med. Dokumentation auch nicht zum DTA zugelassen Diagnosen verwendet werden.
  • Diagnosen zur internen Dokumentation werden nicht zur Ermittlung (Gruppierung) der DRG herangezogen.

2. nicht zur Gruppierung

  • Eine mit dem Status „nicht zur Gruppierung“ versehene Diagnose wird nicht zur Ermittlung (Gruppierung) der DRG herangezogen und nicht auf der Nachricht ENTL (Entlassungsanzeige) an den Kostenträger übermittelt. In Ausnahmefällen dürfen z.B. die bei der Aufnahme erstellten Arbeitsdiagnosen nicht zur Ermittlung der DRG herangezogen werden, da diese Diagnosen ggf. durch andere Diagnosen, die sich gegenseitig ausschließen, ergänzt wurden. Die bei der Aufnahme gestellte Diagnose muss jedoch zum Nachweis vorgehalten werden.

3. Nebendiagnose

  • Eine mit dem Status „Nebendiagnose“ wird zur Ermittlung der DRG als Nebendiagnose verwendet.

4. Hauptdiag. Abteilung

  • Innerhalb der Behandlung in einer Abteilung sollte eine Hauptdiagnose zu dem Kontext Aufnahme und Entlassung vereinbart werden. Die Hauptdiagnose zum Kontext Aufnahme begründet u.a. dem Kostenträger gegenüber der stationären Krankenhausbehandlung. Die Hauptdiagnose zum Kontext Entlassung dokumentiert die wichtigste Diagnose zur Behandlung während des gesamten Aufenthalts in der Fachabteilung. Sofern die Hauptdiagnose bei der Entlassung mit der Hauptdiagnose bei der Aufnahme übereinstimmt, kann die doppelte Erfassung der Hauptdiagnose mit dem Kontext Entlassung unter-bleiben.
  • Eine mit dem Status „Hauptdiag. Abteilung“ versehene Diagnose wird zur Ermittlung der DRG als Nebendiagnose verwendet. Sofern Nachrichten den entsprechenden Aufenthalt, in der Fachabteilung, beim Fall betreffen wird diese Diagnose als Hauptdiagnose verwendet.

5. Fall-Hauptdiagnose

  • Es kann nur eine Fall-Hauptdiagnose zu einem Fall vereinbart werden. Diese Diagnose begründet die Behandlung. Die Fall-Hauptdiagnose ist automatisch die „Hauptdiag. Abteilung“ zu dem entsprechenden Kontext Aufnahme oder Entlassung.
  • Eine mit dem Status “Fall-Hauptdiagnose“ versehene Diagnose wird zur Ermittlung der DRG als Hauptdiagnose eingesetzt. Sofern Nachrichten den entsprechenden Aufenthalt, in der Fachabteilung, beim Fall betreffen wird diese Diagnose als Hauptdiagnose verwendet.


Kontext - Bezug der Diagnose

1. Einweisungsdiagnose

  • Einweisungsdiagnose des Arztes der den Patienten in die Klinik eingewiesen hat. Wir empfehlen diese Diagnose nur dann zu erfassen sofern bereits ein vom einweisenden Arzt korrekt erstellter ICD-Schlüssel vorliegt. Die Einweisungsdiagnose wird im Rahmen der Aufnahmeanzeige dem Kostenträger mitgeteilt. Die Einweisungsdiagnose wird nicht zur DRG-Ermittlung herangezogen.

2. Aufnahmediagnose

  • Arbeitsdiagnosen sind von einem Arzt der Klinik zu erstellen und von der Klinik innerhalb von drei Arbeitstagen im Rahmen der Aufnahmeanzeige beim zuständigen Kostenträger vorzulegen. Diese Diagnosen dienen zur Begründung für die Behandlung in der Klinik. Bei der Erstellung eines Verlängerungsantrags werden die Aufnahmediagnosen im Rahmen des Verlängerungsantrags an den Kostenträger übermittelt.
  • Zur Reduzierung des Erfassungsaufwands werden die Aufnahmediagnosen ebenso wie die Entlassungsdiagnosen zur DRG-Ermittlung herangezogen und der Entlassungsanzeige an den Kostenträger übermittelt.

3. Entlassungsdiagnose

  • Entlassungsdiagnose von einem Arzt der Klinik zu erstellen. Im Gegensatz zu Aufnahmediagnosen werden Entlassungsdiagnosen nur auf der Entlassungsanzeige an den Kostenträger übermittelt.


Liegen zum Zeitpunkt der Erstellung einer Aufnahmeanzeige, nur Aufnahmediagnosen mit dem Status Nebendiagnosen vor, wird:

1. Sofern ein ICD-Schlüssel mit dem Kontext Entlassung und dem Status Fall-Hauptdiagnose vorliegt, dieser als ICD-Schlüssel an den Kostenträger übermittelt der die Aufnahme begründet.

2. Der ICD-Schlüssel mit dem Kontext Aufnahme mit dem nach alphabetischer Sortierung kleinsten Schlüssel als „Hauptdiag. Abteilung“ an den Kostenträger übermittelt.


2. ICD-Daten

Die ICD-Daten enthalten


Feld Bedeutung Hinweis
Primärschlüssel (Kreuzdiagnose) Primärschlüssel der Diagnose Zur Übermittlung nach §301 SGB V zulässige Diagnoseschlüssel entsprechend der verwendeten Version. Wird ein im ICD-Katalog vorhandener Diagnoseschlüssel verwendet, der nicht zur Übermittlung nach §301 SGB V zulässig ist, wird der Status der Diagnose automatisch auf „interne Dokumentation“ gesetzt.
* (Text) Anzeige des Standardtexts der Diagnose entsprechend dem hinterlegten ICD-Katalog in der entsprechenden Version. Wird mit der Maus das Textfeld der Diagnose angewählt, kann der Standardtext durch einen individuellen Text ersetzt werden. Dieser Text wird für diesen Fall zu der Diagnose gespeichert, und entsprechend verwendet.

Um den Standard-Text des Kataloges wieder herzustellen, muss das Feld (oben gelb hinterlegt) komplett leer sein (ohne Leerzeichen o. Ä.) und anschließend abgespeichert werden. Dann wird der selbst erstellte Text erfolgreich entfernt und der Standard-Text aus dem Katalog eingetragen. Als Alternative kann bei einem schon leeren Feld die Backspace-Taste gedrückt werden, dann wird sofort der Standard-Text aus dem Katalog eingetragen.

* (Lokalisation) Mögliche Angaben

L -> Links

R -> Rechts

B -> Beidseitig

Angabe einer Lokalisation zum Sekundärschlüssel der Diagnose (optional).
Sekundärschlüssel (Sterndiagnose) Sekundär-, Sterndiagnose zu einer Kreuz-Stern-Diagnosen-kombination. Optional – Sekundärschlüssel weisen an der letzten Stelle ein Stern „*“ auf, der Primärschlüssel muss in diesem Fall mit einem Kreuz „+“ erweitert werden.

Verwenden Sie Sternschlüsselnummern nicht als einzige Schlüsselnummern; sie dürfen stets nur zusammen mit einer Kreuzschlüsselnummer benutzt werden.

* (Text) Anzeige des Standardtexts der Diagnose entsprechend dem hinterlegten ICD-Katalog in der entsprechenden Version. Wird mit der Maus das Textfeld der Diagnose angewählt, kann der Standardtext durch einen individuellen Text ersetzt werden. Dieser Text wird für diesen Fall zu der Diagnose gespeichert, und entsprechend verwendet.

Um den Standard-Text des Kataloges wieder herzustellen, muss das Feld (oben gelb hinterlegt) komplett leer sein (ohne Leerzeichen o. Ä.) und anschließend abgespeichert werden. Dann wird der selbst erstellte Text erfolgreich entfernt und der Standard-Text aus dem Katalog eingetragen. Als Alternative kann bei einem schon leeren Feld die Backspace-Taste gedrückt werden, dann wird sofort der Standard-Text aus dem Katalog eingetragen.

* (Lokalisation) Mögliche Angaben

L -> Links

R -> Rechts

B -> Beidseitig

Angabe einer Lokalisation zum Sekundärschlüssel der Diagnose (optional).
Zusatzschlüssel Zusatz-, optionale Diagnose die eine Primärdiagnose ergänzt. Optional - Zusatzschlüssel weisen an der letzten Stelle ein Ausrufezeichen aus „!“.

Verwenden Sie Zusatzschlüsselnummern nicht als einzige Schlüsselnummern; sie dürfen stets nur zusammen mit einer Primärschlüsselnummer benutzt werden.

* (Text) Anzeige des Standardtexts der Diagnose entsprechend dem hinterlegten ICD-Katalog in der entsprechenden Version. Wird mit der Maus das Textfeld der Diagnose angewählt, kann der Standardtext durch einen individuellen Text ersetzt werden. Dieser Text wird für diesen Fall zu der Diagnose gespeichert, und entsprechend verwendet.

Um den Standard-Text des Kataloges wieder herzustellen, muss das Feld (oben gelb hinterlegt) komplett leer sein (ohne Leerzeichen o. Ä.) und anschließend abgespeichert werden. Dann wird der selbst erstellte Text erfolgreich entfernt und der Standard-Text aus dem Katalog eingetragen. Als Alternative kann bei einem schon leeren Feld die Backspace-Taste gedrückt werden, dann wird sofort der Standard-Text aus dem Katalog eingetragen.

* (Lokalisation) Mögliche Angaben

L -> Links

R -> Rechts

B -> Beidseitig

Angabe einer Lokalisation zum Sekundärschlüssel der Diagnose (optional).
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