ICD-Erfassung
| Die ICD-Erfassung finden Sie in der Fall-Bearbeitung unter dem Reiter „Diagnosen / Prozeduren“.
In der Maske ICD-Erfassung wird eine Primärdiagnose erfasst. Dazu kann jeweils eine Sekundärdiagnose und/oder eine Zusatzdiagnose erfasst werden. Bei mehreren Sekundär-/Zusatzdiagnosen müssen mehr Primärdiagnosen erfasst werden. Bei zwei Zusatzdiagnosen benötigt man also die Primärdiagnose zweimal. Die Diagnoseerfassung gibt Ihnen die Möglichkeit mehrere Diagnosen auf einmal zu erfassen. Dies geschieht alles in der Erfassungsmaske „ICD-Erfassung“. Dazu gibt man die Daten der ersten Diagnosen-Kombination ein. Um die Daten zu übernehmen, gibt es 2 Möglichkeiten:
Bei beiden Möglichkeiten werden die ICD-Daten übernommen, in der Übersicht (unten) angezeigt und die ICD-Daten für weitere Eingaben geleert. Der Eingabe-Cursor wird beim Feld Primärschlüssel positioniert. Die Hauptdaten bleiben für weitere Erfassungen erhalten, können aber angepasst werden. In der Übersicht erscheinen die bereits erfassten Diagnosen. Jede Diagnosen-Kombination in der Übersicht kann bearbeitet werden (markierter Datensatz: „Doppelklick“, „Return-Taste“ oder „Rechte Maustaste/Datensatz bearbeiten“). Bis jetzt sind die Daten nur temporär abgelegt. Sind Sie mit Ihrer Auswahl zufrieden, kann die Auswahl über eine der folgenden Schaltflächen gespeichert werden: „Grüner Haken“, „Diskette“ oder „Autobahn“. Aufbau der Maske: Die Maske gliedert sich in 3 Hauptbereiche: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1. HauptdatenDie Hauptdaten können für alle Diagnosen verwendet werden. Das bedeutet, dass die Hauptdaten nur einmal eingestellt werden müssen. Anschließend wird jede Diagnose mit diesen Daten übernommen. Sollte eine Diagnose andere Hauptdaten benötigen, können diese jederzeit geändert werden. Nur gelten dann für alle nachfolgenden Diagnosen ebenfalls die neuen geänderten Hauptdaten. Die Hauptdaten enthalten | |||||||||||||||||||||||
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Status - Wertigkeit der Diagnose
1. interne Dokumentation
- Eine mit dem Status „interne Dokumentation“ versehene Diagnose wird nicht über Nachrichten (per DTA oder Papier) an die Kostenträger übermittelt. Somit können zur internen med. Dokumentation auch nicht zum DTA zugelassen Diagnosen verwendet werden.
- Diagnosen zur internen Dokumentation werden nicht zur Ermittlung (Gruppierung) der DRG herangezogen.
2. nicht zur Gruppierung
- Eine mit dem Status „nicht zur Gruppierung“ versehene Diagnose wird nicht zur Ermittlung (Gruppierung) der DRG herangezogen und nicht auf der Nachricht ENTL (Entlassungsanzeige) an den Kostenträger übermittelt. In Ausnahmefällen dürfen z.B. die bei der Aufnahme erstellten Arbeitsdiagnosen nicht zur Ermittlung der DRG herangezogen werden, da diese Diagnosen ggf. durch andere Diagnosen, die sich gegenseitig ausschließen, ergänzt wurden. Die bei der Aufnahme gestellte Diagnose muss jedoch zum Nachweis vorgehalten werden.
3. Nebendiagnose
- Eine mit dem Status „Nebendiagnose“ wird zur Ermittlung der DRG als Nebendiagnose verwendet.
4. Hauptdiag. Abteilung
- Innerhalb der Behandlung in einer Abteilung sollte eine Hauptdiagnose zu dem Kontext Aufnahme und Entlassung vereinbart werden. Die Hauptdiagnose zum Kontext Aufnahme begründet u.a. dem Kostenträger gegenüber der stationären Krankenhausbehandlung. Die Hauptdiagnose zum Kontext Entlassung dokumentiert die wichtigste Diagnose zur Behandlung während des gesamten Aufenthalts in der Fachabteilung. Sofern die Hauptdiagnose bei der Entlassung mit der Hauptdiagnose bei der Aufnahme übereinstimmt, kann die doppelte Erfassung der Hauptdiagnose mit dem Kontext Entlassung unter-bleiben.
- Eine mit dem Status „Hauptdiag. Abteilung“ versehene Diagnose wird zur Ermittlung der DRG als Nebendiagnose verwendet. Sofern Nachrichten den entsprechenden Aufenthalt, in der Fachabteilung, beim Fall betreffen wird diese Diagnose als Hauptdiagnose verwendet.
5. Fall-Hauptdiagnose
- Es kann nur eine Fall-Hauptdiagnose zu einem Fall vereinbart werden. Diese Diagnose begründet die Behandlung. Die Fall-Hauptdiagnose ist automatisch die „Hauptdiag. Abteilung“ zu dem entsprechenden Kontext Aufnahme oder Entlassung.
- Eine mit dem Status “Fall-Hauptdiagnose“ versehene Diagnose wird zur Ermittlung der DRG als Hauptdiagnose eingesetzt. Sofern Nachrichten den entsprechenden Aufenthalt, in der Fachabteilung, beim Fall betreffen wird diese Diagnose als Hauptdiagnose verwendet.
Kontext - Bezug der Diagnose
1. Einweisungsdiagnose
- Einweisungsdiagnose des Arztes der den Patienten in die Klinik eingewiesen hat. Wir empfehlen diese Diagnose nur dann zu erfassen sofern bereits ein vom einweisenden Arzt korrekt erstellter ICD-Schlüssel vorliegt. Die Einweisungsdiagnose wird im Rahmen der Aufnahmeanzeige dem Kostenträger mitgeteilt. Die Einweisungsdiagnose wird nicht zur DRG-Ermittlung herangezogen.
2. Aufnahmediagnose
- Arbeitsdiagnosen sind von einem Arzt der Klinik zu erstellen und von der Klinik innerhalb von drei Arbeitstagen im Rahmen der Aufnahmeanzeige beim zuständigen Kostenträger vorzulegen. Diese Diagnosen dienen zur Begründung für die Behandlung in der Klinik. Bei der Erstellung eines Verlängerungsantrags werden die Aufnahmediagnosen im Rahmen des Verlängerungsantrags an den Kostenträger übermittelt.
- Zur Reduzierung des Erfassungsaufwands werden die Aufnahmediagnosen ebenso wie die Entlassungsdiagnosen zur DRG-Ermittlung herangezogen und der Entlassungsanzeige an den Kostenträger übermittelt.
3. Entlassungsdiagnose
- Entlassungsdiagnose von einem Arzt der Klinik zu erstellen. Im Gegensatz zu Aufnahmediagnosen werden Entlassungsdiagnosen nur auf der Entlassungsanzeige an den Kostenträger übermittelt.
Liegen zum Zeitpunkt der Erstellung einer Aufnahmeanzeige, nur Aufnahmediagnosen mit dem Status Nebendiagnosen vor, wird:
1. Sofern ein ICD-Schlüssel mit dem Kontext Entlassung und dem Status Fall-Hauptdiagnose vorliegt, dieser als ICD-Schlüssel an den Kostenträger übermittelt der die Aufnahme begründet.
2. Der ICD-Schlüssel mit dem Kontext Aufnahme mit dem nach alphabetischer Sortierung kleinsten Schlüssel als „Hauptdiag. Abteilung“ an den Kostenträger übermittelt. }}
2. ICD-DatenDie ICD-Daten enthalten | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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3. ÜbersichtDie Übersicht zeigt alle ausgewählten Diagnosen-Kombinationen an. Diese können endgültig abgespeichert, überarbeitet oder gelöscht werden. Die Anzeige der Daten erfolgt in einem Gridformular. |
| ICD-Zuordnung
Bei der Zuordnung der ICD-Diagnosen erscheinen diverse Hinweise, insbesondere bei der Verwendung von Kreuz-Stern- und Zusatzdiagnosen.
Die aktuell erfassten Eingaben zur ICD-Diagnose werden gespeichert, die ICD-Diagnosen werden im Datenbankgitter (Grid) angezeigt und das Bearbeitungsformular für die Erfassung einer neuen Diagnose vorbereitet. Dabei unterbleibt die Neueinstufung durch den DRG-Grouper und die Prüfung auf die externe vergleichende Qualitätssicherung. Die Neueinstufung der DRG und die Prüfung auf die externe Vergleichende Qualitätssicherung erfolgt nach Beendigung der Erfassung. Der Button mit der Darstellung der Autobahn löst die neue Funktionalität aus, ebenso kann die Funktionalität über das Menü oder die Tastenkombination Umsch+Strg+S aktiviert werden.
Nach den Verschlüsselungsregeln der ICD-10 hat bei Kreuz-Stern-Verschlüsselung die Kreuzschlüsselnummer Vorrang. Die korrekte Verschlüsselung einer diabetischen Retinopathie bei Typ-I-Diabetes nach der amtlichen Ausgabe ist E10.3+ H36.0*. Dabei steht E10.3+ für Typ-I-Diabetes mit Augenkomplikationen, H36.0* für Retinopathia diabetica. Die alleinige Verschlüsselung mit H36.0* ist unzulässig. Soll nun die diabetische Retinopathie weiter differenziert werden, so kann dies auf fünfter Stelle von H36.0* geschehen, jedoch muß das Sternchen erhalten bleiben (H36.00*, H36.01* etc.); diese Schlüsselnummern dürfen stets nur zusätzlich zu E10.3+ benutzt werden. Sie dürfen nicht als einzige Schlüsselnummern zur Dokumentation oder zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben angegeben werden. Bei der Kodierung nach der ICD-10 ist bei bestimmten diagnostischen Feststellungen eine besondere Art der Doppelkodierung möglich, bei der ein Kode für die Ätiologie, der zweite für die Manifestation einer Krankheit steht. Diese Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung erfolgt entsprechend dem sog. Kreuz-Stern-System, das sowohl in der WHO- als auch in der GM-Fassung der ICD-10 gilt. Zu beachten ist, dass bei der Anwendung des Kreuz-Stern-Systems in der ICD-10-GM im ambulanten und stationären Bereich bereichsspezifische Kodierrichtlinien vorrangig gelten. Bei einer Rötelnenzephalitis z.B. manifestiert sich die allgemeine Infektionskrankheit Röteln am speziellen Organ Gehirn: Ätiologie Röteln (B06.0+ Röteln mit neurologischen Komplikationen) und Manifestation Gehirn (G05.1* Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis bei anderenorts klassifizierten Viruskrankheiten). Die Verschlüsselung lautet: B06.0+ G05.1* Wenn nur eine Schlüsselnummer angegeben werden soll, hat die Ätiologie-Schlüsselnummer Vorrang. Dies ist z.B. bei der sog. unikausalen Todesursachenverschlüsselung mit der ICD-10-WHO der Fall. Die Rötelnenzephalitis wird dann mit B06.0 verschlüsselt; das Kreuz braucht dann nicht angegeben zu werden. In der ICD-10 kann jede primäre Schlüsselnummer (also jede Schlüsselnummer ohne Stern und (in der GM-Ausgabe) ohne Ausrufezeichen) zur Kreuz-Schlüsselnummer werden, wenn eine Kombination mit einer Sternschlüsselnummer medizinisch sinnvoll ist. Die Diagnose "Glaukom bei Aniridie" z.B. wird laut Alphabetischem Verzeichnis mit Q13.1+ H42.8* verschlüsselt; Q13.1 ist jedoch im Systematischen Verzeichnis nicht als Kreuz-Schlüsselnummer gekennzeichnet. An beliebige primäre Schlüsselnummern einen Stern oder ein Ausrufezeichen (nur in der SGB-V- bzw. GM-Fassung) anzuhängen, ist dagegen nicht erlaubt. Zusatz Schlüsselnummer (optionale Schlüsselnummer) lt. DIMDI Im vorliegenden Druck der ICD-10-Ausgabe für die Zwecke des SGB V sind einige Schlüsselnummern mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnet; andere Druckwerke oder maschinenlesbare Fassungen können eine andere Kennzeichnung verwenden. Solche Schlüsselnummern dürfen nur zusätzlich zu einer nicht derart markierten Schlüsselnummer benutzt werden. Am einfachsten erklärt dies ein Beispiel:
Die Schlüsselnummer S41.81 "Offene Wunde (jeder Teil der Schulter und des Oberarmes) mit Verbindung zu einer Fraktur" ist mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnet. Sie dürfen diese Schlüsselnummer nicht allein benutzen; sie können sie jedoch zusätzlich verwenden, um eine Diagnose zu spezifizieren, wenn dies zur Leistungsbegründung erforderlich ist. Sie können z.B. bei "Humerusschaftfraktur" durch die zusätzliche Angabe "Offene Wunde (jeder Teil der Schulter und des Oberarmes) mit Verbindung zu einer Fraktur" deutlich machen, daß Sie höheren Leistungsaufwand hatten: S42.3 S41.81!
In diesem Zusammenhang sei auch das Kreuz-Stern-System der ICD-10 erwähnt. Die ICD-10 klassifiziert Diagnosen primär nach der Ätiologie. Eine Retinopathie bei Typ-I-Diabetes ist primär als Typ-I-Diabetes zu verschlüsseln, also mit E10.30 "Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus mit Augenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet". Dabei geht die Manifestation der Krankheit als Retinopathie verloren. Das Kreuz-Stern-System erlaubt es nun, mit einer zweiten zusätzlichen Schlüsselnummer diese Manifestation anzugeben: H36.0* "Diabetische Retinopathie". Diese Schlüsselnummer gibt aber nicht den Diabetes-Typ und die Stoffwechsellage wieder. Nur beide Schlüsselnummern zusammen übermitteln die vollständige Information. Stern-Schlüsselnummern dürfen nicht als alleinige Schlüsselnummern verwendet werden, sondern immer nur zusammen mit einer anderen, nicht optionalen Schlüsselnummer; die primäre Schlüsselnummer wird in diesem Fall durch ein angehängtes Kreuz gekennzeichnet. Die diabetische Retinopathie wird nach dem Kreuz-Stern-System mit E10.30+ H36.0* verschlüsselt. Die Angabe E10.30 genügt den gesetzlichen Anforderungen, die alleinige Angabe von H36.0 oder auch H36.0* ist unzulässig. Als Kreuz-Schlüsselnummer kann in der ICD-10 jede nicht optionale Schlüsselnummer verwendet werden, wenn die Kombination medizinisch sinnvoll ist; Sie sind also nicht an die mit einem Kreuz markierten Schlüsselnummern gebunden. Auf den Abrechnungsunterlagen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nach § 295 können Sie außerdem das Kreuz und den Stern weglassen, da diese Eigenschaften für alle Schlüsselnummern eindeutig vorgegeben sind: E10.30 H36.0. Mit der Einführung der AR-DRGs gewinnt die Kreuz-Stern-Verschlüsselung im Krankenhaus an Bedeutung, da ein Behandlungsfall unter Umständen durch die Angabe einer Stern-Schlüsselnummer einer anderen DRG zugeordnet wird. Neben der Doppelkodierung nach dem Kreuz-Stern-System gibt es - meist beschränkt auf die ICD-10-GM - weitere Arten der Doppel- oder Mehrfachkodierung: obligatorische, durch einen Hinweis vorgeschriebene Kombination eines Primärkodes mit einem Ausrufezeichenkode, Kombination aus Primärkode und optionalen Ausrufezeichenkodes, Kombination aus zwei Primärkodes, Kombination aus einem Primärkode und mehreren Sekundärkodes und andere. Derartige Konstellationen ergeben sich in der Regel aus den Hinweisen ("Soll … angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen") zu einzelnen Kodes oder aus den bereichsspezifischen Kodierrichtlinien. |
