ICD-Erfassung: Unterschied zwischen den Versionen

In der Maske ICD-Erfassung wird eine Primärdiagnose erfasst. Dazu kann jeweils eine Sekundärdiagnose und/oder eine Zusatzdiagnose erfasst werden. Bei mehreren Sekundär-/Zusatzdiagnosen müssen mehr Primärdiagnosen erfasst werden. Bei zwei Zusatzdiagnosen benötigt man also die Primärdiagnose zweimal.

Die Diagnoseerfassung gibt Ihnen die Möglichkeit mehrere Diagnosen auf einmal zu erfassen. Dies geschieht alles in der Erfassungsmaske „ICD-Erfassung“. Dazu gibt man die Daten der ersten Diagnosen-Kombination ein. Um die Daten zu übernehmen, gibt es 2 Möglichkeiten:

1. Bestätigung der Eingabe mit der Return-Taste
2. Mit der Tabulator-Taste durch die ICD-Felder springen und beim letzten Feld „Zusatzdiagnose – Lokalisation“ mit der Tabulatortaste herausspringen

Bei beiden Möglichkeiten werden die ICD-Daten übernommen, in der Übersicht (unten) angezeigt und die ICD-Daten für weitere Eingaben geleert. Der Eingabe-Cursor wird beim Feld Primärschlüssel positioniert. Die Hauptdaten bleiben für weitere Erfassungen erhalten, können aber angepasst werden. In der Übersicht erscheinen die bereits erfassten Diagnosen. Jede Diagnosen-Kombination in der Übersicht kann bearbeitet werden (markierter Datensatz: „Doppelklick“, „Return-Taste“ oder „Rechte Maustaste/Datensatz bearbeiten“). Bis jetzt sind die Daten nur temporär abgelegt. Sind Sie mit Ihrer Auswahl zufrieden, kann die Auswahl über eine der folgenden Schaltflächen gespeichert werden: „Grüner Haken“, „Diskette“ oder „Autobahn“.

Aufbau der Maske:

Die Maske gliedert sich in 3 Hauptbereiche:

1. Hauptdaten
2. ICD-Daten
3. Übersicht

1. Hauptdaten

Die Hauptdaten können für alle Diagnosen verwendet werden. Das bedeutet, dass die Hauptdaten nur einmal eingestellt werden müssen. Anschließend wird jede Diagnose mit diesen Daten übernommen. Sollte eine Diagnose andere Hauptdaten benötigen, können diese jederzeit geändert werden. Nur gelten dann für alle nachfolgenden Diagnosen ebenfalls die neuen geänderten Hauptdaten.

Die Hauptdaten enthalten

1. interne Dokumentation

• Eine mit dem Status „interne Dokumentation“ versehene Diagnose wird nicht über Nachrichten (per DTA oder Papier) an die Kostenträger übermittelt. Somit können zur internen med. Dokumentation auch nicht zum DTA zugelassen Diagnosen verwendet werden.
• Diagnosen zur internen Dokumentation werden nicht zur Ermittlung (Gruppierung) der DRG herangezogen.

2. nicht zur Gruppierung

• Eine mit dem Status „nicht zur Gruppierung“ versehene Diagnose wird nicht zur Ermittlung (Gruppierung) der DRG herangezogen und nicht auf der Nachricht ENTL (Entlassungsanzeige) an den Kostenträger übermittelt. In Ausnahmefällen dürfen z.B. die bei der Aufnahme erstellten Arbeitsdiagnosen nicht zur Ermittlung der DRG herangezogen werden, da diese Diagnosen ggf. durch andere Diagnosen, die sich gegenseitig ausschließen, ergänzt wurden. Die bei der Aufnahme gestellte Diagnose muss jedoch zum Nachweis vorgehalten werden.

3. Nebendiagnose

• Eine mit dem Status „Nebendiagnose“ wird zur Ermittlung der DRG als Nebendiagnose verwendet.

4. Hauptdiag. Abteilung

• Innerhalb der Behandlung in einer Abteilung sollte eine Hauptdiagnose zu dem Kontext Aufnahme und Entlassung vereinbart werden. Die Hauptdiagnose zum Kontext Aufnahme begründet u.a. dem Kostenträger gegenüber der stationären Krankenhausbehandlung. Die Hauptdiagnose zum Kontext Entlassung dokumentiert die wichtigste Diagnose zur Behandlung während des gesamten Aufenthalts in der Fachabteilung. Sofern die Hauptdiagnose bei der Entlassung mit der Hauptdiagnose bei der Aufnahme übereinstimmt, kann die doppelte Erfassung der Hauptdiagnose mit dem Kontext Entlassung unter-bleiben.
• Eine mit dem Status „Hauptdiag. Abteilung“ versehene Diagnose wird zur Ermittlung der DRG als Nebendiagnose verwendet. Sofern Nachrichten den entsprechenden Aufenthalt, in der Fachabteilung, beim Fall betreffen wird diese Diagnose als Hauptdiagnose verwendet.

5. Fall-Hauptdiagnose

• Es kann nur eine Fall-Hauptdiagnose zu einem Fall vereinbart werden. Diese Diagnose begründet die Behandlung. Die Fall-Hauptdiagnose ist automatisch die „Hauptdiag. Abteilung“ zu dem entsprechenden Kontext Aufnahme oder Entlassung.
• Eine mit dem Status “Fall-Hauptdiagnose“ versehene Diagnose wird zur Ermittlung der DRG als Hauptdiagnose eingesetzt. Sofern Nachrichten den entsprechenden Aufenthalt, in der Fachabteilung, beim Fall betreffen wird diese Diagnose als Hauptdiagnose verwendet.

Kontext - Bezug der Diagnose 1. Einweisungsdiagnose

• Einweisungsdiagnose des Arztes der den Patienten in die Klinik eingewiesen hat. Wir empfehlen diese Diagnose nur dann zu erfassen sofern bereits ein vom einweisenden Arzt korrekt erstellter ICD-Schlüssel vorliegt. Die Einweisungsdiagnose wird im Rahmen der Aufnahmeanzeige dem Kostenträger mitgeteilt. Die Einweisungsdiagnose wird nicht zur DRG-Ermittlung herangezogen.

2. Aufnahmediagnose

• Arbeitsdiagnosen sind von einem Arzt der Klinik zu erstellen und von der Klinik innerhalb von drei Arbeitstagen im Rahmen der Aufnahmeanzeige beim zuständigen Kostenträger vorzulegen. Diese Diagnosen dienen zur Begründung für die Behandlung in der Klinik. Bei der Erstellung eines Verlängerungsantrags werden die Aufnahmediagnosen im Rahmen des Verlängerungsantrags an den Kostenträger übermittelt.
• Zur Reduzierung des Erfassungsaufwands werden die Aufnahmediagnosen ebenso wie die Entlassungsdiagnosen zur DRG-Ermittlung herangezogen und der Entlassungsanzeige an den Kostenträger übermittelt.

3. Entlassungsdiagnose

• Entlassungsdiagnose von einem Arzt der Klinik zu erstellen. Im Gegensatz zu Aufnahmediagnosen werden Entlassungsdiagnosen nur auf der Entlassungsanzeige an den Kostenträger übermittelt.

Liegen zum Zeitpunkt der Erstellung einer Aufnahmeanzeige, nur Aufnahmediagnosen mit dem Status Nebendiagnosen vor, wird:

1. Sofern ein ICD-Schlüssel mit dem Kontext Entlassung und dem Status Fall-Hauptdiagnose vorliegt, dieser als ICD-Schlüssel an den Kostenträger übermittelt der die Aufnahme begründet. 2. Der ICD-Schlüssel mit dem Kontext Aufnahme mit dem nach alphabetischer Sortierung kleinsten Schlüssel als „Hauptdiag. Abteilung“ an den Kostenträger übermittelt.

2. ICD-Daten

Die ICD-Daten enthalten