Temp2: Unterschied zwischen den Versionen

Version vom 31. Januar 2012, 10:04 Uhr

Medizinische Bearbeitung

Aus allen aufgeführten Arbeits- und Kontrolllisten kann die medizinische Bearbeitung zu einem Fall aktiviert werden.

Neben der Anzeige und der weiteren Bearbeitungsauswahl zur Diagnosen, Prozeduren oder DRG, kann der Status der Diagnosen direkt im Grid der Diagnosen bearbeitet werden.

Auf der Seite „Diagnosen / Prozeduren“ werden die für den Fall gültigen ICD- und OPS-Schlüssel erfasst. An der rechten Seite sind die DRG-Vorschau, die Kodierrichtlinien-Prüfung sowie der evQS-Filter zu sehen. Der Wechsel zwischen ICD- und OPS-Eingabe erfolgt entweder mit <Ctrl+I> für ICD und <Ctrl+O> für OPS oder durch Klick auf die jeweilige Liste. Der Status der Hauptdiagnose kann geändert werden, ohne dass hierfür die Diagnose zur Bearbeitung geöffnet werden muss. Dazu ist die Diagnose (mit Pfeiltasten oder Mausklick) anzuwählen und eine der folgenden Tasten zu drücken:

• „N“ = Nebendiagnose
• „A“ = Abteilungs-Hauptdiagnose; Zu beachten ist hier, dass pro Abteilung nur eine Abt.-HD möglich ist.
• „H“ oder „F“ = Fall-Hauptdiagnose; Die bisherige Hauptdiagnose wird automatisch auf den Status Nebendiagnose gesetzt.

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Diagnosenbearbeitung

Bei der Diagnosenerfassung sind folgende Daten einzugeben:

Das Operationsdatum, die Version, der Prozedurenschlüssel und, wenn erfasst, die Lokalisation werden mit der Entlassungsanzeige an den Kostenträger übermittelt.

Diagnosen ICD-10

Der Aufruf der ICD-Diagnosen erfolgt direkt aus der Bearbeitung im Eingabefeld der ICD-Diagnose über die Funktionstaste <F3>, bzw. über den Button „...“.

Im Auswahlmenü „Kodierung nach ...“ können Sie die einzelnen Kodierungen auswählen. Um die von 2005 zu laden müssen Sie „Kodierung nach ICD-10 2005“ auswählen. Nun sind alle Kodierungen für 2005 im Fenster darunter aufgelistet.

Um eine ICD-Kodierung näher betrachten zu können, müssen Sie nur den gewünschten Ast in der Baumstruktur auswählen. Sie können eine Verzweigung öffnen, indem Sie das Plus links neben dem Ordnersymbol mit der Maus anklicken. Nun öffnet sich die darunter liegende Ebene – dort verfahren Sie wie oben, bis Sie an der richtigen ICD-Kodierung angelangt sind.

In nachfolgender Grafik wurde als Beispiel die Kodierung „L23.1“ ausgewählt. Hinter der Kodierung steht der dazugehörige Text – in unserem Beispiel „Allergische Kontaktdermatitis durch Klebstoffe“.

Die rechte Seite des ICD-Diagnose-Fensters enthält folgende Funktionen:

• Details
• Theasaurus-Suche
• Info

Neu ist, dass jetzt in beiden, im Thesaurus-Wörterbuch und im ICD-Text, auto-matisch gesucht wird.

Je mehr Wörter eingegeben werden, desto mehr wird die Suche eingegrenzt, denn die Wörter sind durch ein „und“ miteinander verknüpft.

Die Suchergebnisse werden addiert und nach den ICD-Primärschlüssel aufsteigend sortiert dargestellt.

Im Info-Fenster wird die Anzahl der gefundenen Er-gebnisse angezeigt.

Prozedurenbearbeitung

Bei der Prozedurenerfassung sind folgende Daten einzugeben:

• „Datum“ = Operationsdatum, wird mit dem aktuellen Tagesdatum vorbelegt
• „Version“ = OPS-Version, wird mit der zum Aufnahmedatum gültigen Version vorbelegt.
• „OPS“ = Prozedurenschlüssel nach OPS-301, Auswahl durch Klick auf „...“
• „Lokalisation“ = Seitenangabe Links, Rechts und Beidseitig, bei manchen OPS erforderlich
• „Arzt“ = Operateur, optional (entsprechend den Einstellungen in den Arztstammdaten mit oder ohne Passwort)

Das Operationsdatum, die Version, der Prozedurenschlüssel und, wenn erfasst, die Lokalisation werden mit der Entlassungsanzeige an den Kostenträger übermittelt.

Fall-Info

Bei allen fallbezogenen Bearbeitungsmöglichkeiten zu Diagnosen und Prozeduren im Modul Arzt wurde zusätzlich das Tabsheet Patient eingeblendet. Neben den Informationen zum Patienten kann über die „Anmerkung zum Fall / zum Patienten“ Informationen einfach mit der Verwaltung ausgetauscht werden. Die im Modul Arzt in dem Textfeld „Anmerkung zum Fall / zum Patienten“ vorgenommenen Eingaben werden, stehen im Modul KFPV der Verwaltung zur Verfügung, ebenso werden alle in der Verwaltung vorgenommen Eingaben angezeigt.

Fall weitere Angehörige

In der Fallbearbeitung gibt es jetzt die Möglichkeit, beliebig viele Anschriften von Angehörigen, Einrichtungen, Bezugspersonen usw. zu erfassen. Auf der Seite „Patient“ befindet sich hierzu auf der rechten Bildschirmhälfte der Karteireiter „weitere Adressen“ (neben „Angehörige“, „Arbeitgeber“ usw.).

Hier können Adressen eingefügt, verändert, gelöscht, selektiert und gedruckt werden.

Die Eingabemaske für Adressen enthält neben Feldern für Anschrift, Telefon etc. zwei besondere Eingabefelder für Angaben, die die Art und Bedeutung einer Adresse näher bestimmen: Adresskennzeichen und Adress-Status, diese werden weiter unten näher erläutert (durch Klick auf die 3-Punkte-Schaltflächen neben den Eingabefeldern erreicht man die entsprechenden Listenfenster). Die Bedeutung der übrigen Felder ist aus deren Beschriftung ersichtlich.

Adresskennzeichen & Adress-Status

Die Adressen können über individuell vereinbare Adresskennzeichen und einen Adress-Status für die Zuordnung der Adressen für Auswertungen vorbereitet werden.

Das Adresskennzeichen legt fest, um welche Art von Adresse es sich jeweils handelt. Das Kennzeichen „ANG“ ist hierbei vordefiniert für Angehörige. Weitere Kennzeichen kann man beliebig hinzufügen (z. Bsp. für Arbeitgeber, Schule, Betreuer usw.). Liste der Adresskennzeichen:

Hier können Kennzeichen hinzugefügt, geändert, gelöscht und gedruckt werden.

Die Bearbeitungsmaske für Adresskennzeichen ist einfach aufgebaut und beinhaltet nur das Kennzeichen („Kennung“), die Kurzbezeichnung und die ausführliche Beschreibung.

Der Adress-Status legt die Bedeutung der Adresse fest und kann optional verwendet werden, die möglichen Werte sind dabei selbst fest zu legen und beliebig wählbar.

Die Bearbeitungsmaske für den Adress-Status enthält die Felder „Kennung“ für den Status-Wert, die Kurzbezeichnung, die ausführliche Beschreibung und den Druck-Text (Text, der auf Ausdrucken erscheinen soll). Die Eingabe im Feld „gültig für“ legt fest, für welche Adresskennzeichen dieser Adress-Status verwendet werden darf, mehrere Werte können durch Semikolon getrennt eingegeben werden

OPS-Übersicht

In der OPS-Übersicht wurde die Detailanzeige erweitert. Sofern bei der ausgewählten OPS-Ziffer die Angabe der Lokalisation erforderlich ist wird dies angezeigt.

OPS-Zuordnung

Die Angabe zur Lokalisation wird bei der Zuordnung von OPS-Ziffern nur dann zur Eingabe freigegeben, wenn zu der angegebenen OPS-Ziffer eine Lokalisation erforderlich ist.

ICD-Zuordnung

Bei der Zuordnung der ICD-Diagnosen wurden diverse Hinweise eingebunden, insbesondere bei der Verwendung von Kreuz-Stern- und Zusatzdiagnosen.

Fallbearbeitung, Erfassung von Diagnosen und Prozeduren

Bei der Erfassung von ICD- und OPS-Codes zu einem Behandlungsfall ist ab sofort zwingend die Angabe des dokumentierenden Arztes erforderlich.

Dabei kann wahlweise auch mit Passwortschutz gearbeitet werden.

Um bei der Erfassung von ICD und OPS die mehrfache Eingabe eines Passwortes zu vermeiden, kann der dokumentierende Arzt in der Fallbearbeitung auf der Seite „Diagnosen und Prozeduren“ einmalig eingegeben werden und ist dann für die gesamte Dauer der Bearbeitung eines Falles gültig.

Arztstammdaten

Die Stammdaten der Ärzte können optional mit Passworten versehen werden. Wird von dieser Möglichkeit gebrauch gemacht, ist die Erfassung von ICD und OPS nur nach Eingabe des Passwortes des dokumentierenden Arztes möglich. An anderen Stellen, wie z.B. die Angabe des einweisenden oder behandelnden Arztes, ist kein Passwort erforderlich.

Das Passwort eines Arztes wird in der Bearbeitungsmaske der Arztstammdaten hinterlegt, geändert und gelöscht mit Klick auf die Schaltfläche „Passwort ändern …“. Sobald bei mindestens einem Arzt ein Passwort hinterlegt ist, ist die Angabe als dokumentierender Arzt bei ICD- und OPS-Erfassung nur mit Passwort möglich. Alle Ärzte, für die kein Passwort hinterlegt ist, können dann nicht mehr als dokumentierender Arzt eingesetzt werden.

Vorgehensweise bei Eingabe, Änderung und Löschen eines Passwortes:

Zuerst erscheint die Abfrage des bisherigen Passwortes. Bei Ersteingabe eines Passwortes ist hier das Hauptpasswort einzugeben (zu erfragen bei Medical-Software).

Nach korrekter Eingabe des Alten ist das neue Passwort einzugeben. Es sind alle Zeichen erlaubt, die Länge des Passwortes darf maximal 10 Zeichen betragen.

Anschließend ist das neue Passwort zur Bestätigung wiederholt einzugeben. Auf diese Weise werden Tippfehler erkannt – das Passwort wird nur übernommen, wenn beide Eingaben übereinstimmen.

Sowohl bei korrekter als auch bei fehlerhafter Eingabe bei erscheint zum Abschluss eine entsprechende Meldung.

ICD-Dokumentation

Die med. Dokumentation durch die ICD-Diagnosen wurde erweitert. Es können jetzt neben den Diagnosen die an den Kostenträger übermittelt werden auch Diagnosen erfasst werden zur internen med. Dokumentation die nicht an den Kostenträger übermittelt werden. Dazu wurde der Status erweitert um die Kennung „interne Dokumentation“.

ICD-Diagnosen im Grid

Im Auswahlgrid der Diagnosen kann eine Bearbeitung der Spalten STATUS und KONTEXT vorgenommen werden. Dazu wird im Grid die Spalte „Status“ durch einen Click auf die Titelleiste aktiviert (Der Text Status in der Titelleiste des Grid wird farbig dargestellt grün bzw. rot, entsprechend der Sortierreihenfolge). Mit der Maus kann bei der gewünschten Diagnose durch einen Click in die Spalte Status der Zeile der gewünschten ICD-Diagnose eine Auswahlbox geöffnet werden.. Die Diagnose kann auch mit den Cursortasten angewählt werden, die Zuordnung des Status erfolgt über die Taste:

- STATUS

• „I“ = Interne Diagnosen
• „G“ = Nicht zur Gruppierung der DRG verwenden
• „N“ = Nebendiagnose
• „A“ = Abteilungs-Hauptdiagnose; Zu beachten ist hier, dass pro Abteilung nur eine Abt.-HD möglich ist.
• „H“ oder „F“ = Fall-Hauptdiagnose; Die bisherige Hauptdiagnose wird automatisch auf den Status Nebendiagnose gesetzt.

- KONTEXT

• „W“ = Einweisungsdiagnose
• „A“ = Aufnahmediagnose
• „E“ = Entlassungsdiagnose

ICD bei der Nachrichtenbearbeitung

Die Verarbeitung der ICD-Diagnosen bei der Erstellung von Nachrichten wurde erweitert, bei der Kombination von Kreuz-Stern-Diagnosen wird im beleglosen Verfahren das Kreuz (+) umcodiert in ein (#), damit die Edifact-Struktur ohne Codewandlung in der Übertragungssoftware durchgeführt werden kann.

In der aktuellen Version des DTA dürfen zu einem Aufenthalt in einer Fachabteilung maximal 20 Nebendiagnosen übermittelt werden. Sofern eine Entlassungsanzeige erstellt wird, bei der zu einem Aufenthalt mehr als zwanzig zu übermittelnde Nebendiagnosen vorliegen, wird die entsprechende Nachricht nicht erstellt und der Anwender über einen Dialog informiert.

Wird eine nicht nach §301 SGB V zugelassene ICD-Diagnose als Primäre-Nebendiagnose definiert, wird diese ICD-Diagnose nicht mehr im Segment NDG aufgeführt. Diese Diagnose wird unterdrückt und nicht an den Kostenträger übermittelt, da diese Diagnose automatisch zu einer Ablehnung der Nachricht führt.

Wird eine nicht nach §301 SGB V zugelassene ICD-Diagnose als Primäre-Fall-Hauptdiagnose oder Hauptdiag. Abteilung definiert, wird die entsprechende Nachricht nicht erstellt, da diese Nachricht vom Kostenträger nicht angenommen wird. Beim Versuch die Nachricht zu erstellt wird ein Dialog eingeblendet.

OPS-Dokumentation

Die med. Dokumentation durch die OPS-Prozeduren wurde erweitert. Es können jetzt neben den Prozeduren die an den Kostenträger übermittelt werden auch Prozeduren erfasst werden zur internen med. Dokumentation die nicht an den Kostenträger übermittelt werden. Dazu wurde das Feld STATUS eingeführt. Die Angabe eines Wertes im Feld STATUS ist nicht erforderlich, da alle erfassten Prozeduren ohne Angabe wie bisher an den Kostenträger übermittelt werden.

Prozeduren im Grid

Im Auswahlgrid der Prozeduren kann eine Bearbeitung der Spalte STATUS vorgenommen werden. Dazu wird im Grid die Spalte „Status“ durch einen Click auf die Titelleiste aktiviert (Der Text Status in der Titelleiste des Grid wird farbig dargestellt grün bzw. rot, entsprechend der Sortierreihenfolge). Mit der Maus kann bei der gewünschten Prozedur durch einen Click in die Spalte Status der Zeile der gewünschten OPS-Prozedur eine Auswahlbox geöffnet werden. Die Prozedur kann auch mit den Cursortasten angewählt werden, die Zuordnung des Status erfolgt über die Taste:

- STATUS

• „I“ = Interne Prozedur
• „-“ =

Formulare (Wordvorlagen)

Die Dokumentenverwaltung in der Patientenbearbeitung hat sich leicht geändert. Wenn man jetzt eine Wordvorlage in den Formularvorlagen auswählt, wird nun überprüft, ob Falldaten benötigt werden und evtl. geladen.

Dies vereinfacht die Handhabung der Formularvorlagen deutlich.

Werden keine Falldaten benötigt, dann bleibt alles beim Alten und Word wird mit dem entsprechenden Dokument geöffnet. Sollten aber Falldaten benötigt werden, so gibt es nun drei Möglichkeiten:

1. Zum Patient ist nur eine Fallnummer gespeichert. In diesem Fall wird diese Fallnummer automatisch geladen und Word wird mit dem entsprechenden Dokument geöffnet.
2. Zum Patient sind mehr als eine Fallnummer gespeichert. In diesem Fall öffnet sich eine Fallauswahl des Patienten. Aus dieser wählt man nun einen Fall aus, der geladen werden soll. Anschließend wird Word gestartet.
3. Zum Patient sind keine Fallnummern gespeichert. In diesem Fall erscheint eine Fehlermeldung, der Vorgang wird abgebrochen und es öffnet sich anschließend kein Wordformular.

Verlauf

Die Dokumentation zum Verlauf wurde erweitert. Es wurde die Möglichkeit implementiert den benötigten Zeitbedarf zu hinterlegen. Durch die strukturierte Erfassung der Behandlungszeiten wird eine Zuordnung von Behandlungszeiten in den Auswertungen ermöglicht. Der erforderliche Zeitbedarf für die Behandlung kann dokumentiert werden in den dafür vorgesehenen Eingabefeldern. In den Eingabefeldern für die Zeit kann mit der Funktionstaste <F3> die akt. Uhrzeit des EDV-Systems automatisch eingesetzt werden.

Individuelle-Reports

=> Menü/Auswertungen/Individuelle Reports/

Ein neuer Report „Tagesliste“ steht zur Verfügung. Die Auswertung wird ohne Selektion aufgerufen, sie zeigt alle am heutigen Tag anwesenden Fälle.

Bearbeitung

Der dokumentierende Arzt, der oben in der Eingabemaske eingegeben werden muss, wird mit allen Daten als Wordvariablen der Wordübergabe zur Verfügung gestellt (Plus: Rang, Med. Fachrichtung, Status und Fachabteilung). Diese können nun in den Wordvorlagen benutzt werden.

Zugriff auf Arzt/Personal

Bei dem Zugriff auf die Stammdaten zum Arzt/Personal werden in der med. Verlaufsdokumentation nur noch die Ärzte/Personal in der Bildschirmliste/Grid aufgeführt die einen Eintrag im Feld „Personalzuordnung PsychPV“ aufweisen.

Sofern kein Datensatz einen Eintrag im Feld „Personalzuordnung PsychPV“ aufweist, werden alle Datensätze angezeigt.

Hausstammdaten - Arzt

Die Hausstammdaten wurden erweitert um das Register/Tabsheet „Arzt“. In dem neuen Register werden die Basisdaten für die Anzeige der Terminbearbeitung festgelegt.