Medizinische Dokumentation: Unterschied zwischen den Versionen

Im Grid/Datenbankgitter der wird der markierte Datensatz per Mausclick auf den Button „alt-neu“ in der Toolbar zur Änderung der Kennung bereitgestellt.

Der Button „Umbennen“ wird deaktiviert sofern, keine neue „Gewünschte Kennung“ eingetragen ist, oder eine bereits bei einem anderen Datensatz verwendete Kennung, in diesem Fall wird die Kurzbezeichnung des Datensatzes neben der „Gewünschten Kennung“ angezeigt. Ebenso wird der Button „Umbennen“ deaktiviert sofern die Angabe im Feld „Aktuelle Kennung“ und mit der Angabe im Feld „Gewünschte Kennung“ identisch ist. Wird der Button „Umbennen“ gedrückt erfolgt die Zuordnung der „gewünschten Kennung“ zum aktuellen Datensatz. Die Angabe im Feld „Gewünschte Kennung“ wird in das Feld „Aktuelle Kennung“ übernommen und die Angabe im Feld „Gewünschte Kennung“ wird gelöscht.

Die Therapiedokumentation kann im Klinik Assistenten Mitarbeiter bezogen umgesetzt werden, sofern keine Zuordnung zu einer Person gewünscht ist, empfehlen wir für jede Fachgruppe einen „neutralen“ Mitarbeiter anzulegen (z.B. Nummer 1 = Arzt, Nummer 2 = Psychologe).

In dem neuen Eingabefeld „Personalzuordnung PsychPV“ wird die fachliche Zuordnung der Person zu einem Arbeitsbereich vorgenommen.

Bei der Anwahl des Grids/Datenbankgitter der Schlagworte aus einem Bearbeitungsformular heraus, werden ausschließlich die zu dem Datum des Verlaufs gültigen Schlagworte aufgeführt.

• Umbennen

Beim Umbennen wird ausschließlich die Zeichenfolge der Kennung „umbenannt“, die Funktionalität bleibt unverändert. Der aktuellen Kennung z.B. E-Gespräch wird eine neue Kennung z.B. Einzelgespräch vergeben. Dabei werden alle im Hintergrund gehaltenen Verlaufseinträge das Schlagwort von E-Gespräch auf Einzelkennung aktualisiert.

• Zuweisen

Beim Zuweisen wird allen Verlaufseinträgen die bisher das Schlagwort mit der Kennung E-Gespräch durch das Schlagwort mit der gewünschten Kennung ersetzt. Dabei erhalten alle Verlaufseinträge die Eigenschaften des Schlagworts die in der gewünschten Kennung hinterlegt sind. Ist dem Schlagwort in der aktuellen Kennung die Eigenschaft PIA-Abrechnung nicht zugeordnet, dem Schlagwort in der gewünschten Kennung die Eigenschaft PIA-Abrechnung zugeordnet werden alle Verlaufeinträge die bisher nicht zur PIA-Abrechnung herangezogen wurden durch die Zuweisung für die PIA-Abrechnung herangezogen.

• Umbennen

Der Button „Umbennen“ wird deaktiviert sofern, keine neue „Gewünschte Kennung“ eingetragen ist, oder eine bereits bei einem anderen Datensatz verwendete Kennung, in diesem Fall wird die Kurzbezeichnung des Datensatzes neben der „Gewünschten Kennung“ angezeigt. Ebenso wird der Button „Umbennen“ deaktiviert sofern die Angabe im Feld „Aktuelle Kennung“ und mit der Angabe im Feld „Gewünschte Kennung“ identisch ist. Wird der Button „Umbennen“ gedrückt erfolgt die Zuordnung der „gewünschten Kennung“ zum aktuellen Datensatz. Die Angabe im Feld „Gewünschte Kennung“ wird in das Feld „Aktuelle Kennung“ übernommen und die Angabe im Feld „Gewünschte Kennung“ wird gelöscht.

• Zuweisen

Der Button „Zuweisen“ wird deaktiviert sofern, keine neue „Gewünschte Kennung“ eingetragen ist, oder keine bei einem anderen Datensatz verwendete Kennung. Sofern eine bei einem anderen Schlagwort verwendete Kennung in der „Gewünschte Kennung“ eingetragen wird, wird der Button Zuweisung aktiviert, in diesem Fall wird die Kurzbezeichnung des Datensatzes neben der „Gewünschten Kennung“ angezeigt. Wird der Button „Zuweisung“ gedrückt erfolgt die Zuordnung der „gewünschten Kennung“ bei allen Verlaufseinträge die bisher unter dem Schlagwort der „aktuelle Kennung“ geführt wurden. In den Verlaufsdaten liegt kein Eintrag mehr unter dem Schlagwort „aktuelle Kennung“ vor. Das Schlagwort „aktuelle Kennung“ kann ggf. in einem gesonderten Vorgang gelöscht werden.

Das Alter in Jahren von muss zum Zeitpunkt der Aufnahme der Behandlung vom Patienten erreicht oder überschritten sein. Das Alter in Jahren bis darf zum Zeitpunkt der Aufnahme der Behandlung des Patienten nicht erreicht oder überschritten sein.

Für die Altersgruppe der 18 bis 21 jährigen Patienten kann die Zuordnung in Ausnahmefällen, abweichend vereinbart werden. In den Eingabefeldern „alt. Alter in Jahren“ (alternatives Alter in Jahren) kann eine alternative Altersangabe vorgenommen werden. Diese Angabe ermöglicht eine manuelle Zuordnung der Altersgruppe zu einem Patienten. Für die automatische Ermittlung der Altersgruppe werden diese Angaben nicht herangezogen.

Sofern sich zu einem Stichtag der Anteil einer Therapieeinheit für eine Gruppe ändert oder die sich die Anzahl der Teilnehmer für die Definition der Gruppe ändert, kann eine neue Version zur Vereinbarung der Gruppengröße vereinbart werden.

Für die Altersgruppe der 18 bis 21 jährigen Patienten kann die Zuordnung in Ausnahmefällen, abweichend vereinbart werden. Diese Information kann auf im Register(Tabsheet) Fall der Falldatenbearbeitung hinterlegt werden. Das Eingabefeld „Altersgruppe Patient“ wird nur aktiviert, sofern für den Patienten in den Stammdaten der Altersgruppe mehrere mögliche Einstufungen ermittelt werden, d.h. bei einem 25 jährigen Patienten wird das Eingabefeld nicht zur Bearbeitung freigeschaltet.

9-66 Psychiatrisch-psychosomatische Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen

Ein Kode aus diesem Bereich ist für die Behandlung von Patienten anzuwenden, die bei stationärer Aufnahme das 15. Lebensjahr begonnen haben und das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (bei deutlichen Entwicklungsdefiziten auch für Heranwachsende bis zum vollendeten 21. Lebensjahr)

In der Verlaufsübersicht steht zusätzlich ein Button mit einem symbolisierten „Kopf“ zur Verfügung. Wird der Button gedrückt kann in der Verlaufsübersicht gewechselt werden zwischen allen Einträgen des Patienten zum Verlauf oder ausschließlich zu den Einträgen die dem „dokumentierenden Arzt“ zugeordnet sind. Über den Button mit dem symbolisierten „Arbeitsblatt einer Tabelle“ steht neben der Darstellung der med. Verlaufseinträge im Grid/Datenbankgitter steht eine Terminübersicht/„Wochenplan“ zur Verfügung.

Die Termine werden in den entsprechenden Wochentag eingetragen, mit dem Beginn- und dem Ende-Zeitpunkt.

• Sofern sich Termine überschneiden werden alle Termine mit nebeneinander aufgeführt.
• Termine ohne die Angabe eines Beginn-Zeitpunkts werden auf den Tagesbeginn gesetzt.
• Termine ohne die Angabe eines Ende-Zeitpunkts werden auf das Tagesende gesetzt.
• Im „Hauskalender“ vereinbarte behandlungsfreie Tage werden grau dargestellt.

In der Verlaufsübersicht steht zusätzlich ein Button mit einem symbolisierten „Buch“ zur Verfügung. Wird der Button gedrückt kann in der Verlaufsübersicht gewechselt werden zwischen allen Einträgen des Patienten zum Aufenthaltszeitraum oder ausschließlich zu den Einträgen die dem „Fall“ zugeordnet sind. Über den Button mit dem symbolisierten „Arbeitsblatt einer Tabelle“ steht neben der Darstellung der med. Verlaufseinträge im Grid/Datenbankgitter steht eine Terminübersicht/„Wochenplan“ zur Verfügung.

Die Termine werden in den entsprechenden Wochentag eingetragen, mit dem Beginn- und dem Ende-Zeitpunkt.

• Sofern sich Termine überschneiden werden alle Termine mit nebeneinander aufgeführt.
• Termine ohne die Angabe eines Beginn-Zeitpunkts werden auf den Tagesbeginn gesetzt.
• Termine ohne die Angabe eines Ende-Zeitpunkts werden auf das Tagesende gesetzt.
• Im individuellen Fallkalender vereinbarte behandlungsfreie Tage werden grau dargestellt.

Neben der Darstellung der med. Verlaufseinträge im Grid/Datenbankgitter steht eine Terminübersicht/„Wochenplan“ zur Verfügung, die Anwahl erfolgt über einen Button in der Toolbar der Verlaufsübersicht. Die akutelle Selektion der Verlaufseinträge wird in den Wochenplan übernommen. Die Darstellung im Wochenplan erfolgt beginnend mit dem ersten Termin aus der med. Verlaufsübersicht.

Die Termine werden in den entsprechenden Wochentag eingetragen, mit dem Beginn- und dem Ende-Zeitpunkt.

• Sofern sich Termine überschneiden werden alle Termine mit nebeneinander aufgeführt.
• Termine ohne die Angabe eines Beginn-Zeitpunkts werden auf den Tagesbeginn gesetzt.
• Termine ohne die Angabe eines Ende-Zeitpunkts werden auf das Tagesende gesetzt.
• Im „Hauskalender“ vereinbarte behandlungsfreie Tage werden grau dargestellt.

Neben der Darstellung der med. Verlaufseinträge im Grid/Datenbankgitter steht eine Terminübersicht/„Wochenplan“ zur Verfügung, die Anwahl erfolgt über einen Button in der Toolbar der Verlaufsübersicht. Die akutelle Selektion der Verlaufseinträge wird in den Wochenplan übernommen. Die Darstellung im Wochenplan erfolgt beginnend mit dem ersten Termin aus der med. Verlaufsübersicht.

Die Termine werden in den entsprechenden Wochentag eingetragen, mit dem Beginn- und dem Ende-Zeitpunkt.

• Sofern sich Termine überschneiden werden alle Termine mit nebeneinander aufgeführt.
• Termine ohne die Angabe eines Beginn-Zeitpunkts werden auf den Tagesbeginn gesetzt.
• Termine ohne die Angabe eines Ende-Zeitpunkts werden auf das Tagesende gesetzt.
• Im „Hauskalender“ vereinbarte behandlungsfreie Tage werden grau dargestellt.

Im oberen Bereich werden die für die durchgeführte Therapie relevanten Daten erfasst. Über die Erfassung des Arztes, der Ärztin, des Psychologen, der Psychologin, des Therapeuten, der The-rapeutin oder der Pflegekraft, wird durch die in den Stammdaten der Person vereinbarte Berufsgruppe im Feld „Personalzuordnung PsychPV“ die Beziehung zur OPS hergestellt. Unter dem Schlagwort wird die Zuordnung zu einer Therapie bzw. einer Therapiegruppe vorgenommen. In der über die Funktionstaste F3 oder einen Mausclick auf die drei Punkte neben dem Eingabefeld an-wählbaren Übersicht der Schlagworte werden ausschließlich die zum erfassten Datum gültigen Schlagworte aufgeführt.

Das Datum an dem die Therapie durchgeführt wurde.

Für die Ermittlung der Therapieeinheiten stehen zwei Optionen zur Verfügung.

1. Sofern in dem Feld „TherapieEin.“ eine Eingabevorgenommen wurde wird diese manuell angegebene Anzahl bei der Ermittlung der/des OPS-Codes herangezogen.
2. Wird keine Eingabe im Feld „TherapieEin“ vorgenommen, werden die Zeiten zum Beginn und zum Ende der Therapie herangezogen und die zu berücksichtigenden Therapieeinheiten für die durchgeführte Therapie zu berücksichtigen.
3. Einträge in der Verlaufsdaten ohne Angabe von Therapieeinheiten und des Behandlungszeitraums fließen nicht in die Ermittlung von OPS-Codes ein.

Die Gewichtung wird zur Zeit im Rahmen der Therapiedokumentation noch nicht herangezogen. In dem Eingabefeld Tätigkeit kann eine kurze Information zur Therapie erfasst werden, diese Information wird in den bereits kurz aufgeführten Grids zum Verlauf angezeigt. Die Tätigkeit extern ermöglicht eine ausführliche Dokumentation zur Therapie.

Im unteren Bereich werden alle Patienten die sich an dem erfassten Datum zur Behandlung in der Klinik befinden im linken Grid (Datenbankgitter) aufgeführt, mit Ausnahme der Patienten die im rechten Grid aufgeführt werden.

Im linken Grid werden alle Patienten aufgeführt die an der im oberen Bereich festgelegten Therapie bereits zugeordnet wurden. Bitte beachten Sie dass ausschließlich die Angaben zum Arzt/Personal, Schlagwort und Datum herangezogen werden, d.h. sofern ein Arzt/Therapeut/Psychologe/Pflegekraft an einem Tage mehrere gleiche Therapien durchgeführt hat werden alle Patienten die diesen Therapien zugeordnet sind im rechten Grid angezeigt, unabhängig vom der erfassten „Tätigkeit“ oder dem „Therapiezeiten“.

Jeder Patient der an der Therapie teilgenommen hat kann per Drag und Drop von dem linken Grid in das rechte Grid übernommen werden. Alternativ kann der markierte Patient auch mit dem blauen Pfeil nach rechts zwischen den beiden Grids der Therapie zugeordnet werden. Zur schnelleren Bearbeitung können auch mehrere Patienten markiert werden, dazu muss die Taste <Strg> gedrückt gehalten werden und mit der Maus die im rechten Grid gewünschten Patienten markiert werden. Wird anschließend der blaue Pfeil nach rechts gedrückt, werden alle markierten Patienten übernommen.

Bei der Übernahme der Patienten vom rechten in das linke Grid werden alle im oberen Bereich vorge-nommenen Angaben zu einem Verlaufseintrag bei dem Patienten/Fall vorgenommen. Es besteht somit die Möglichkeit während des Vorgangs die Angabe im Feld Tätigkeit bzw. Tätigkeit extern zu ändern, diese geänderten Angaben werden nur den Patienten/Fällen zugeordnet die nach der Änderung von der rechten auf die linke Seite verschoben werden.

Alle über die Verlaufszuweisung für einen Fall/Patient einem Arzt/Mitarbeiter zugeordneten Verlaufseintrag steht in alle anderen Bearbeitungsoptionen zur Verfügung.

Zur Eingrenzung der angezeigten Patienten besteht die Möglichkeit der Selektion über die Angabe der Behandlungsart in der Auswahlbox im rechten Grid.

Integrierte Fallbearbeitung Wird im rechten Grid ein Fall mit der Maus per Doppelclick angewählt, wird das Bearbeitungsformular zu dem Fall geöffnet.

Integrierte Verlaufsbearbeitung Wird im linken Grid ein Fall mit der Maus per Doppelclick angewählt, wird das Bearbeitungsformular zu dem Verlaufseintrag geöffnet.

Bei der Rücknahme der zugeordneten Patienten wurden alle zur Zuordnung relevanten Daten geprüft mit die im Formular eingetragen sind in Bezug auf die vorgenommene Zuordnung. Die Rücknahmen kann nur durchgeführt werden sofern alle Daten übereinstimmen (Dokumentierender Arzt, Zeit von, Zeit bis).

Bei der Ermittlung für die OPS-Codes, bei der Bewertung für die Abrechnung von PIA-Leistungen oder für die Abrechnung von ambulant durchgeführten Therapien wird dieser Verlaufseintrag nicht mehr herangezogen. Die stornierten Verlaufseinträge werden im Grid/Datenbankgitter aufgeführt, der Zeitpunkt der Stornierung wird in der Spalte „Storniert am“ ausgewiesen.

In der aktuellen Version kann ein stornierter Eintrag gelöscht werden, damit können ggf. Einträge die im Rahmen der Einführung der med. Verlaufsdokumentation irrtümlich vorgenommen wurden aus dem System entfernt werden. Diese Option wird in der Zukunft bzgl. der vollständigen Nachweisbarkeit nicht mehr zur Verfügung stehen.

In stornierten Verlaufseinträgen können z.B. zur Begründung der Stornierung entsprechende Angaben vorgenommen werden. Der Hinweis dass der Verlaufseintrag storniert ist, kann dem Feld „Storniert am“ entnommen werden. Das Stornodatum kann nachträglich nicht mehr verändert werden.

Über die Erfassung des Arztes, der Ärztin, des Psychologen, der Psychologin, des Therapeuten, der Therapeutin oder der Pflegekraft, wird durch die in den Stammdaten der Person vereinbarte Berufsgruppe im Feld „Personalzuordnung PsychPV“ die Beziehung zur OPS hergestellt. Unter dem Schlagwort wird die Zuordnung zu einer Therapie bzw. einer Therapiegruppe vorgenommen. Das Datum an dem die Therapie durchgeführt wurde.

Für die Ermittlung der Therapieeinheiten stehen zwei Optionen zur Verfügung.

1. Sofern in dem Feld „TherapieEin.“ eine Eingabevorgenommen wurde wird diese manuell angegebene Anzahl bei der Ermittlung der/des OPS-Codes herangezogen.
2. Wird keine Eingabe im Feld „TherapieEin“ vorgenommen, werden die Zeiten zum Beginn und zum Ende der Therapie herangezogen und die zu berücksichtigenden Therapieeinheiten für die durchgeführte Therapie zu berücksichtigen.
3. Einträge in der Verlaufsdaten ohne Angabe von Therapieeinheiten und des Behandlungszeitraums fließen nicht in die Ermittlung von OPS-Codes ein.

Die Gewichtung wird zur Zeit im Rahmen der Therapiedokumentation noch nicht herangezogen. In dem Eingabefeld Betreff kann eine kurze Information zur Therapie erfasst werden, diese Information wird in den bereits kurz aufgeführten Grids zum Verlauf angezeigt. Die Tätigkeit extern ermöglicht eine ausführliche Dokumentation zur Therapie.

Sofern kein Datensatz einen Eintrag im Feld „Personalzuordnung PsychPV“ aufweist, werden alle Datensätze angezeigt.

Wird ein bestehender Verlaufseintrag zur Bearbeitung geöffnet werden die im Feld Erläuterung bereits vorgenommenen Eintragungen im Anzeigebereich, der hellblau eingefärbt ist, dargestellt. In diesem hellblau eingefärbten Anzeigebereich können keine Eingaben vorgenommen werden. Zusätzliche Erläuterungen werden in dem darüber liegenden Eingabebereich vorgenommen. Wird der Eintrag gespeichert, werden die neu erfassten Angaben auf dem Eingabebereich der Erläuterung, mit einem Hinweis auf Datum und Uhrzeit in den Anzeigebereich übernommen.

Im ersten Verarbeitungsschritt werden aus den Einträgen in der Verlaufsdokumentation die Therapieein-heiten ermittelt. Beim Wechsel eines Aufenthalts z.B. durch die Änderung der Behandlung von INTENSIV auf REGEL sind bei einem Verlaufseintrag/Therapiedokumentation am Tag der Änderung der Behandlung

Beispiel: Änderung der Behandlung am 05.07.2010 bis 12:00 INTENSIV-Behandlung ab 12:00 REGEL-Behandlung

Gesprächstherapie am 05.07.2010 von 11:00 bis 13:00

Wird ein Verlaufseintrag mit einer Zeitangabe vorgenommen bezieht sich die Zuordnung immer auf den Beginn des Verlaufseintrags. Somit wird die Gesprächstherapie als INTENSIV-Behandlung bei der Ermittlung der Therapieeinheiten bewertet.

Gesprächstherapie am 05.07.2010

Wird ein Verlaufseintrag ohne Zeitangabe vorgenommen bezieht sich die Zuordnung immer auf den letzten (aktuellsten) Behandlungsbezug. Somit wird die Gesprächstherapie als REGEL-Behandlung bei der Ermittlung der Therapieeinheiten bewertet.

Im oberen Grid werden alle sich aus der Therapiedokumentation ergebenden Therapieeinheiten dargestellt.

Es wird zwischen drei unterschiedlich zu bewertenden Einträgen in der medizinischen Dokumentation unterschieden.

• Diagnostik
• Therapie
• Einstufung

In dem Feld Bemerkung werden ggf. Hinweise zu den ermittelten OPS-Codes dargestellt.

Über den Button OPS-Codes übernehmen können alle generierten OPS-Codes in die Falldokumentation übernommen werden, dabei werden alle bereits generierten OPS-Codes aus der Falldokumentation entfernt.

1. Der OPS-Code vom Anwender dem Fall manuell zugeordnet wurde.
2. Der OPS-Code vom Klinik Assistenten aus der Interpretation der Therapiedokumentation erzeugt wurde.

Bei einer erneuten Interpretation der Therapiedokumentation, werden alle bisher vom System (Klinik As-sistent) erzeugten/generierten OPS-Codes entfernt.

Hinweis: Sofern ein generierter OPS-Code manuell nachbearbeitet wird, ändert sich die Einstufung „erstellt von“ von „System“ auf „Anwender“. Diese manuell nachbearbeiteten OPS-Codes werden bei einer erneuten In-terpretation der Therapiedokumentation nicht mehr entfernt.

Sofern der vom System (Klinik Assistent) im Rahmen der Interpretation der Therapiedokumentation er-zeugte/generierte OPS-Code einen „Zeitbezug“ aufweist, z.B. sich aus einer Anzahl von Therapieeinheiten innerhalb von sieben Tagen ergibt, wird der Bewertungszeitraum angezeigt.

Die Patientennr. sowie Name und Anschrift des Patienten werden im Kopfbereich angedruckt. Im Verlaufsbereich wird für jeden den Selektionskriterien entsprechenden Eintrag in der Verlaufsdoku-mentation ein Datenblock erstellt. Zur Überprüfung der Selektion werden die Selektionskriterien im Ab-schlussblock zu jedem Patienten mit ausgegeben.

Das Benchmarking der Therapieeinheiten ist in drei Arbeitsschritte aufgeteilt:

• SELEKTION
• BILDSCHIRM-GRID
• AUSWERTUNGSDRUCK

Der Auswertung sind umfangreichen Selektionsoptionen vorgeschaltet.

Selbstverständlich kann der Inhalt des Bildschirm-Grids auch im CSV-Format in die Zwischenablage kopiert werden um anschließend z.B. in einer Tabellenkalkulation individuell aufbereitet zu werden.