Entlassungsbericht 301: Unterschied zwischen den Versionen

Version vom 29. März 2012, 11:48 Uhr

Entlassungsbericht § 301.4 SGB V

Das Modul Arzt des Klinik Assistenten wurde erweitert zur Bearbeitung des ärztlichen Entlassungsberichts nach § 301.4 SGB V. Die für den Entlassungsbericht erforderlichen Angaben werden aus den unterschiedlichen Datenquellen zusammengefasst, um den Entlassungsbericht an einer zentralen Stelle bearbeiten zu können. Ein Entlassungsbericht kann für jeden Fall bearbeitet werden, der in den Falldaten der Behandlungsart „Reha § 301.4“ zugeordnet ist.

Übersicht Entlassungsbericht

In der Übersicht der Entlassungsberichte werden alle Fälle aufgelistet die in den Falldaten der Behand-lungsgruppe Reha § 301.4 zugeordnet sind. Es werden auch alle zur Zeit in Behandlung befindliche Fälle aufgeführt, damit kann an einem Entlassungsbericht bereits während der Behandlung gearbeitet werden. In der Übersicht Entlassungsbericht stehen alle Optionen zur Verfügung zur Bearbeitung eines Grid’s/Datenbankgitter zur Verfügung, z.B. Selektion, Sortierung, Positionierung.

Spalte Erläugerung Fall-Nr Fallnummer des Behandlungsfalls Pat.-Nr. Nummer zur eindeutigen Kennzeichnung eines/r Patienten/in. Name Familienname des/r Patienten/in. Vorname Vorname des/r Patienten/in. Geschlecht Geschlecht des/r Patienten/in. Datum-Geburt Geburtsdatum des/r Patienten/in Datum-Aufnahme Erstes Aufnahmedatum des Behandlungsfalls. Sofern zu dem Fall noch kein Aufnahmedatum vorliegt, wird „<min>“ angezeigt. Datum-Entlassung Letztes Entlassungsdatum des Behandlungsfalls. Sofern zu dem Fall noch kein Entlassungsdatum vorliegt, wird „<max>“ angezeigt.

Bearbeitung Entlassungsbericht

In der Bearbeitung Entlassungsbericht werden zu einem Fall alle für den Entlassungsbericht relevanten Daten aufgeführt. Durch den großen Umfang der Daten ist das Bearbeitungsformular für die Patientendaten gegliedert in die Hauptdaten und die den Registerkarten (Tabsheets) zugeordneten Datenbereiche.

Hauptdaten

• Fallbasis
• Diagnosen
• Empfehlungen
• Letzte berufliche Tätigkeit
• Positives und negatives Leistungsvermögen
• Leistungsdaten KTL
• Ärztlicher Entlassungsbericht

Daten für die keine Berechtigung zur Korrektur bestehen, werden mit einem grauen Hintergrund dargestellt. Dies sind z.B. Patientendaten die nur bearbeitet werden können solange in den entsprechenden Eingabefeldern noch keine Daten vorliegen. Bei der Bearbeitung des Entlassungsberichts wird auf Daten zugegriffen die in anderen Moduln und Bearbeitungsformularen bereits importiert oder bearbeitet wurden übernommen. Änderungen und Ergänzungen von Daten im Entlassungsbericht werden automatisch in die entsprechenden Daten der anderen Module und Bearbeitungsformulare übernommen.

Hauptdaten

Die in den Hauptdaten enthaltenen Informationen werden während der Arbeit an einem Entlassungsbericht immer angezeigt. Nach der Eingabe einer zulässigen Fallnummer werden die bereits im Klinik Assistenten gespeicherten Daten zum Entlassungsbericht angezeigt. Die zulässigen Angaben zum ärztlichen Entlassungsbericht sind, soweit dies möglich ist, in Auswahlfel-dern auf Basis der Vorgaben der Rentenversicherung eingearbeitet.

Feld Erläuterung Fall-Nr. Fallnummer des Behandlungsfalls. Ein Entlassungsbericht kann für jeden Fall bearbeitet werden, der in den Falldaten der Behandlungsart „Reha § 301.4“ zu-geordnet ist. Familienname Familienname des/r Patienten/in. Vorname Vorname des/r Patienten/in. Geb.Datum Geburtsdatum des/r Patienten/in Pat.-Nr. Nummer zur eindeutigen Kennzeichnung eines/r Patienten/in. Nat Länderkennzeichen zur Anschrift des/r Patienten/in. z. B. bei einem/r in der Schweiz wohnhaften Patienten/in wird das Länderkennzeichen "CH" für die Schweiz erfasst, unabhängig von der Staatsangehörigkeit des/er Patienten/in. Eingabe über Auswahlfeld individuell PLZ Postleitzahl zur Anschrift des/r Patienten/in. Ort Wohnort zur Anschrift des/r Patienten/in. Straße Straßenname mit Hausnummer zur Anschrift des/r Patien-ten/in.

Fallbasis

Das Register Fallbasis beinhaltet Daten zum Bl. 1 des Entlassungsberichts.

Feld Erläuterung Aufnahmedatum Erstes Aufnahmedatum zur jeweiligen Art der Behandlung Stationär Ganztägig ambulant Ambulant (nur RV) Entlassungsdatum Letztes Entlassungsdatum zur jeweiligen Art der Behandlung Stationär Ganztägig ambulant Ambulant (nur RV) Entlassungsform Entlassungsform Arbeitsfähigkeit Arbeitsfähigkeit zum Zeitpunkt der Entlassung Pat-Nr. Nummer zur eindeutigen Kennzeichnung eines/r Patienten/in. Nat Länderkennzeichen zur Anschrift des/r Patienten/in. z. B. bei einem/r in der Schweiz wohnhaften Patienten/in wird das Länderkennzeichen "CH" für die Schweiz erfasst, unabhängig von der Staatsangehörigkeit des/er Patienten/in. Eingabe über Auswahlfeld individuell. PLZ Postleitzahl zur Anschrift des/r Patienten/in. Ursache der Erkrankung Auswahlfeld zur Ursache der Erkrankung. AU 12 Monate vor Aufnahme Auswahlfeld zu Arbeitsunfähigkeitszeiten innerhalb der letzten 12 Monate vor Aufnahme DMP-Patient Auswahlfeld zur Teilnahme an Disease-Management-Programmen Unterschriftsdatum Datum der Unterschrift der Ärzte Ort Die Angabe des Orts wird mit der Ortsangabe der Postschrift der Klinik automatisch gefüllt. Die Angabe wird in den Haus-stammdaten hinterlegt. Leitender Arzt Namensangabe des leitenden Arztes. Oberarzt Namensangabe des Oberarztes. Stationsarzt Namensangabe des Stationsarztes.

Diagnosen

Das Register Diagnosen beinhaltet Daten zum Bl. 1 des Entlassungsberichts. Die Rentenversicherung unterstützt zurzeit noch keine Kreuz-Stern-Systematik und auch keine Zusatzdi-agnosen. Die ggf. bei den Diagnose-Codes dargestellten Sonderzeichen ( + # * ! ) werden beim beleglosen Versand nicht übermittelt. Im Klinik Assistenten können beide Varianten und die kombinierte Varianten von Primär-, Sekundär- und Zusatzdiagnose abgebildet werden. Im Klinik Assistenten sind die ICD-Kataloge auf Basis der vom DIMDI veröffentliche ICD-Katalogdaten in den jeweils gültigen Versionen beinhaltet und werden in einem Auskunfts- und Suchformular zur Verfügung gestellt. Die Rentenversicherung bezieht sich auf diesen Katalog verwendet aber lediglich einen Auszug. Die Bearbeitung gliedert sich in die Erfassungszeile und ein Grid/Datenbankgitter in dem alle aktuell zu dem Fall erfassten Diagnosen aufgeführt sind.

Feld Erläuterung Lfdnr. Laufende Nummer bzw. Rang der ICD-Diagnose, in der die Diagnosen auf dem Entlassungsbericht aufgeführt werden. Bei der Übermittlung an eine RV werden max. die ersten fünf ICD-Diagnosen. Durch Angabe einer Lfdnr. der im Grid/Datenbankgitter auf-geführten Datensätze wird der Datensatz zur Korrekturbear-beitung übernommen. Mit der Lfdnr. „0“ wird eine neue ICD-Diagnose hinzugefügt. Code ICD-Code Beschreibung des Diagnose-Codes. Der Klinik Assistent übernimmt aus dem offiziellen Katalog des DIMDI die Beschreibung zu dem Diagnose-Code in dem Umfang dies möglich ist. Die Beschreibung kann individuell modifiziert werden. Lokalisation Sofern erforderlich oder gewünscht kann eine Lokalisation zum Diagnose-Code erfasst werden. Sicherheit Sofern erforderlich oder gewünscht kann die Sicherheit zum Diagnose-Code erfasst werden. Behandlungsergebnis Sofern erforderlich oder gewünscht kann das Behandlungs-ergebnis zum Diagnosecode erfasst werden.

Die gerade bearbeitete Diagnose wird in das Grid/Datenbankgitter übernommen wenn das Feld Behand-lungsergebnis mit der Taste <Tabulator-Rechts> verlassen wird, oder ein beliebiges Feld der Erfassungszeile mit der Taste <Enter>.

Empfehlungen

Das Register Empfehlungen beinhaltet Daten zum Bl. 1 des Entlassungsberichts. Die Empfehlungen wurden analog zu den Rubriken auf dem Formular in Gruppen eingeteilt.

Feld Erläuterung Weiterbehandelnde Ärzte / Psychologen Diagnostische Klärung Empfehlung ob eine diagnostischen Klärung von den weiter-behandelnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll. Stationäre Behandlung / OP Empfehlung ob eine stationäre Behandlung / OP von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll. Psychol. Beratung / Psychotherapie Empfehlung ob eine psychologische Beratung / Psychotherapie von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll. Kontrolle Laborwerte / Medikamente Empfehlung ob eine Kontrolle der Laborwerte / Medikamente von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll. Suchtberatung Empfehlung ob eine Suchtberatung von den weiterbehan-delnden Ärzten oder Psychologen durchgeführt werden soll. Heil- und Hilfsmittel inkl. Physiotherapie und Ergotherapie Empfehlung ob Heil- Hilfsmittel inkl. Physiotherapie und Ergotherapie von den weiterbehandelnden Ärzten oder Psycho-logen eingesetzt bzw. durchgeführt werden soll. Patienten Übungen selbständig fortsetzen Empfehlung ob der Patient die Übungen selbständig fortsetzen soll. Gewichtsreduktion Empfehlung ob der Patient die Gewichtsreduktion fortführen soll. Alkoholkarenz Empfehlung ob der Patient die Alkoholkarenz fortführen soll. Sport und Bewegung Empfehlung ob der Patient Sport und Bewegung durchführen soll. Nikotinkarenz Empfehlung ob der Patient die Nikotinkarenz fortführen soll. Selbsthilfegruppe Empfehlung ob der Patient an einer Selbsthilfegruppe teilnehmen soll. Rentenversicherung Rehabilitationssport Empfehlung an die Rentenversicherung ob Maßnahmen zum Rehabilitationssport durchgeführt werden sollen. Stufenweise Wiedereingliederung Empfehlung an die Rentenversicherung ob Maßnahmen zur stufenweise Wiedereingliederung durchgeführt werden sollen. Reha-Nachsorge (z.B. IRENA, Curriculum Hannover, Suchtnachsorge) Empfehlung an die Rentenversicherung ob Maßnahmen zur Reha-Nachsorge durchgeführt werden sollen. Funktionstraining Empfehlung an die Rentenversicherung ob Maßnahmen zum Funktionstraining durchgeführt werden sollen. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben prüfen Empfehlung an die Rentenversicherung ob Leistungen zur Teilhabe am Arbeitslegen geprüft werden sollen. Erläuterungen und gegebenenfalls weitere Empfehlungen