Leitsätze zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung

Leitsätze zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung nach § 2 KFPV 2004 - vom Bundesministerium für Gesundheit und Sozial Sicherung (Referat 216; Bonn, den 16. Sepetember 2004); Link zum PDF im Archiv der InEK

Nach § 2 KFPV 2004 sind Krankenhausaufenthalte unter bestimmten Voraussetzungen zusammenzufassen und als Gesamtfall mit einer DRG abzurechnen, sofern innerhalb der oberen Grenzverweildauer oder der 30-Kalendertage-Frist eine Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus erfolgt. Wurde einer der zusammenzufassenden Krankenhausaufenthalte bereits abgerechnet, ist dieser Fall zu stornieren.

Allgemeines Ablaufschema zur Wiederaufnahmeregelung nach § 2 KFPV 2004

Das nachfolgende Schema stellt die sich aus den Vorgaben des § 2 ergebenden Abfragen dar, mit denen geprüft wird, ob bei zwei Krankenhausaufenthalten eine Fallzusammenführung vorzunehmen ist.

Leitsätze zur Vorgehensweise bei mehr als zwei Krankenhausaufenthalten

Eine durch Krankenhäuser und Krankenkassen einheitliche und mit dem Verordnungstext im Einklang stehende Anwendung der Wiederaufnahmeregelung ist sowohl für die Fallmengenplanung als auch für eine reibungslose Abrechnung von hoher Bedeutung. Dies gilt insbesondere für die Vorgehensweise bei mehr als zwei Krankenhausaufenthalten. Mit der Zielsetzung, zu einer einheitlichen Anwendung beizutragen, werden für diese Fälle wichtige Vorgaben der Wiederaufnahmeregelung in den folgenden Leitsätzen zusammengefasst:

1. Prüfkriterien getrennt für jeden Krankenhausaufenthalt prüfen

Bei der Anwendung der Wiederaufnahmeregelung sind immer alle Aufenthalte getrennt zu gruppieren und alle DRG-Fallpauschalen auf das Vorliegen der Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nach den Absätzen 1 bis 3 zu prüfen. Bei mehrfacher Wiederaufnahme ist eine Prüfung gegen bereits in einem ersten Schritt zusammengefasste DRG-Fallpauschalen nicht zulässig (siehe dazu auch Leitsatz 5). Vgl. § 2 Abs. 4 Satz 1 und 2 KFPV 2004.

2. Maßgebliche obere Grenzverweildauer

Maßgeblich für die Bestimmung des Zeitraums, in dem Fälle zusammenzufassen sind, ist die obere Grenzverweildauer (oGVD) des ersten Falles, der eine Zusammenfassungskette auslöst (§ 2 Abs. 1 und Abs. 3 KFPV 2004). Eine Zusammenfassung bei Wiederaufnahmen und Komplikationen erfolgt somit nur für die innerhalb der oGVD-Grenze des ersten Falles beginnenden Aufenthalte. Als der „erste unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallende Krankenhausaufenthalt“ (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, Abs. 3 Satz 1, Abs. 4 Satz 4) ist dabei derjenige Fall zu verstehen, der anhand der Zusammenfassungsvorschrift des § 2 KFPV 2004 zusammengefasst wird. Ob die Zusammenfassung nach Absatz 1, 2 oder 3 erfolgt ist hierfür nicht erheblich.

Aufenthalte, die nach Prüfung der Kriterien des § 2 KFPV 2004 nicht zusammenzufassen sind, lösen für ggf. weitere Wiederaufnahmen eigene Prüffristen aus (obere Grenzverweildauer bzw. 30 Kalendertage). Maßgeblich ist dabei die obere Grenzverweildauer vor einer Fallzusammenfassung. Die obere Grenzverweildauer ergibt sich, wenn von dem jeweiligen Wert in Spalte 9 (Hauptabteilungen) bzw. Spalte 11 (belegärztliche Versorgung) die Zahl 1 abgezogen wird.

Maßgeblich für die Frage, ab welchem Zeitpunkt die Abrechnung zusätzlicher Tagesentgelte für Langlieger zulässig ist, ist die obere Grenzverweildauer, die sich nach einer Fallzusammenführung ergibt, also die Grenzverweildauer des neuen Gesamtfalles (§ 2 Abs. 4 Satz 6 KFPV 2004).

3. Prüfkriterium „Einstufung in dieselbe Basis-DRG“

Das Prüfkriterium "Einstufung in dieselbe Basis-DRG" (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KFPV 2004) ist gegen jeden vorhergehenden Aufenthalt zu prüfen, der innerhalb der oberen Grenzverweildauer des ersten Falles der Zusammenfassungskette liegt. Im Gegensatz zur Abfrage der Partitionsreihenfolge (siehe 4.) ist eine direkte Fallabfolge nicht erforderlich.

4. Prüfkriterium „Reihenfolge der Partitionen“ (Diagnostik-Operation)

Bei der Abfrage der Reihenfolge der Partitionen von innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe erfolgenden Wiederaufnahmen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 KFPV 2004) wird auf die Partition der unmittelbar zuvor abrechenbaren Fallpauschale abgestellt.

5. Zusammenzufassende Krankenhausaufenthalte

Zusammenzufassen sind nach § 2 Abs. 4 Satz 2 KFPV 2004 alle Aufenthalte, die die Kriterien der Absätze 1 bis 3 erfüllen, aber eben auch nur diese. Für die Prüfung der Kriterien ist ggf. eine mehrfache Prüfung eines Falles erforderlich (vgl. Fall 2 in Beispiel 2, der sowohl im Hinblick auf eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 als auch nach § 2 Abs. 1 KFPV 2004 zu prüfen ist).

Beispiel 1:
Fall 1	F75B	(Andere Krankheiten des Kreislaufsys. ohne äußerst schwere CC)
Fall 2	F74Z	(Thoraxschmerz)
Fall 3	F75A	(Andere Krankheiten des Kreislaufsys. mit äußerst schweren CC)

Die Falldaten der Fälle 1 und 3 sind bei Wiederaufnahme oder Komplikation innerhalb der oberen Grenzverweildauer zusammenzufassen (dieselbe Basis-DRG). Die Falldaten von Fall 2 sind bei der Zusammenfassung und Neueinstufung nicht zu berücksichtigen, weil die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 oder Abs. 2 nicht vorliegen; Fall 2 ist gesondert abzurechnen und löst für eine ggf. erneute Wiederaufnahme eine eigenständige Prüffrist aus (obere Grenzverweildauer).